舍车保帅在泌尿外科应用 [复制链接]

年4月初的一天下午，阳光懒洋洋的照耀着大地，一位普通的中年女性来到诊室，看面容，年龄约莫50上下，家属扶着进来，看上去很是憔悴。直觉告诉我这个患者不轻，从她懒散的面容上能看出她的身体正经历着一场风波，很是虚弱。我无暇顾及她是否挂号，伸手示意让她坐下，她蹒跚着步伐，在她男人的搀扶下艰难地坐下。“她昨天开始发烧，医院看的，说就是尿路感染，打了一次点滴，开了点药就回家了，结果一点没好，今天更重了，刚才发烧都到40度了，我看人都烧的没精神头了，东西也不爱吃，就来这儿了”。把女人扶着坐下了，男人就迫不及待地讲了起来。在听她讲的过程中，我顺手摸了一下她的脉搏，至少次的脉率，测血压98/65mmHg。我心头一紧，这不是要感染性休克了吗。简单问了一下病史，我就把她收入院了。我随手给病房打了一个电话，告知这个患者可能不寻常，给他们提个醒让他们小心点。1个小时以后，我接到下级医师电话，让我看片子，不出意外，就是刚才那个患者，我似乎预告到要发生点什么不寻常的事儿。快速在电脑中输入她的名字，打开CT片子（一般的泌尿系感染我们是不做CT的，只有遇到患者危重，情况紧急需要快速诊断的才会做CT），片子一打开，我有点懵了，我这虽然不是工作30年的老大夫，也有10几年的工作经验了，我没见过这样的片子。我的认知中，严重的泌尿系感染，大多都是因为输尿管梗阻引起肾积水导致的，肾积水压力高，细菌会快速入血，引发菌血症，而眼前这个病人，没有梗阻，没有肾积水，有的只是40度的体温，次/分的心率，还有逐渐下降的血压，还有就是片子里看到的影像，让我大跌眼镜（虽然我没有眼镜，我可以摔别人的）。片子里我究竟看到了什么，让我这么惊讶。原来，是右肾可见较多的空洞，就像是被虫子嗑掉了一般（见图一至图五）。我的大脑快速的运转，多年的医学知识告诉我，这是一个严重的感染导致肾坏死，或者确切的讲应该是产气菌所引起的严重感染，导致肾脏组织的坏死。电话铃声再次响起，下级医生告诉我，患者的血糖太高无法测出。这就合理了，因为血糖太高，她自己还不知道，给了细菌一个大的培养基，让细菌快速的滋生……从门诊回到病房，17时，正常的下班时间已经到了，但科里的这些医生们没一个走掉的，综其原因只有一个——患者不稳定。我一回来，大家聚就在一起，准备讨论这个患者究竟该如何治疗。此时的患者躺在床上，虚弱的无力睁眼，正积极的补液抗休克治疗，同时降血糖及抗炎治疗，患者的血压仍然难以维持，而心率—左右波动。感染性休克，泌尿系感染休克导致死亡，在所有感染类疾病中排名第二，足见目前这个患者的凶险。“切肾，舍车保帅吧”一个声音说道。“目前这个肾脏感染严重，已经坏死，即使保留也没有价值，感染源就在此，保留的话感染还会进一步加重，从患者目前的状态开看，不做的话恐怕会有生命危险”。大家豆沉默了片刻之后，管床医生就开始了快速紧张的准备手术通知单、备血、做好各种术前准备工作了。时间可能会决定这个患者的转归，紧接着又一翻争论开始了。“手术入路选择经腹部入口吧，处理肾门血管和坏死肾显露会更好一些。”“我不同意”另一个声音马上反驳道。“右肾本身感染严重，如果经腹部入路容易把感染源带去到腹腔里，加重感染的风险，所以我建议经腰入路。”我们在激烈的讨论着，那边患者的状态依然不稳定，继续在病床上输着液，降糖升压抗休克。我们还在争论手术入路的时候，患者已经被接到手术室了，带着诸多不确定性，我向家属交代了病情，急诊切肾的必要性，病情的凶险自然是着重交代的。我们急忙进了手术室，换好了衣服，怀揣着治病救人的信念来到了术间，麻醉师语重心长的问了一句“这患者确定还要做吗？”那是一位资深的，让我无比敬佩的老麻醉师，就是那种他在旁边你就可以安心做手术的那种麻醉师。只是他弱弱问的这一句话，让我有些担心。“这个肾感染严重，已经坏死了，而且看上去应该还是产气菌导致的感染，如果保留，感染还会进一步加重，患者可能会没命”。我赶忙向麻醉老师解释。“好，但还需要调整一下状态，才能开始麻醉，患者血糖还是太高，血压太低我们需要先给她足量的补液，血糖再控制一下，估计还需要至少一个小时”。我感谢的点了点头。因为在术前还有一点时间，我们四个上台的医生再一次进行了对手术入路的讨论。最终结论是快速把坏死肾拿出来才是王道，四个人中有三个认为应该选择经腹入路。原因是：可以很好显露病灶，有助于快速处理，和彻底清创；在手术过程中，不是经腹就一定要打开腹膜显露腹腔脏器，我们可以把腹膜推到另一侧，保护好腹腔脏器。讨论的过程其实是艰难的，甚至是剑拔弩张的，期间还多次和外院专家进行沟通，幸运的是我们在术前达成了共识，唯一一个不同意见的，直到术中才意识到我们选择的明智。患者状态并没有稳定，心率次/分，血压80/60mmHg，但在大量补液之后，不担心患者血压会降的太低，麻醉师第一时间就给患者麻倒了，手术在紧张的氛围中进行着。患者的状态始终不稳定，心率最快达到-，所有人的心都是揪着的。肾脏切下来那一刻，所有人都如释重负，台下的人把肾脏切开一看，里面像蜂窝一样有好多空洞，空洞里还有脓汁。令我们欣慰的是，周围组织没有明显的炎症反应，我们下好引流管，快速的逐层缝合，手术结束了。所有人都松了半口气，因为术后这个患者依然很重。第二天一早查房，患者仍旧是仰卧在床上，但好在血压上来了，高压能到了，心率下去了，几乎都在在-之间，虽然体温还是间断升高，但总体来说状态在往好的方向发展。又睡了一夜之后，患者的表情上居然能看到笑脸了。“你回来了，昨天我还不敢说这样的话”，看到她好转了，我禁不住说出这样一句话，面带微笑。就是这简单的一句话，在她出院后的很长时间里，每次见到我都要描述一下当时的情景，我倒只是记着当时说过这样的一句话。舍车保帅，舍别人的车，帅如果保不住呢？当初在做出切肾选择时，家属无条件的配合给了我们极大的信心和支持，正是他们的信任，给了患者重生的机会！