DIP、DRG改医院过去长期以来遇到的医保扣费问题，医院带来了更多机会。
年12月17日，全国DRG/DIP付费示范点名单出炉，湖北宜昌从全国71个DIP试点城市中脱颖而出，被确定为全国DIP付费示范城市，是湖北省唯一入选城市，也是全国仅12个晋级示范点之一。
而湖医院正医院，当地很多分组数据正来自该院，可以说对当地按病种付费的整体工作产生了重大影响。
在今年由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、医院协会和华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院联合主办的“医院管理能力建设与发展大会-医保改革促高质量发展分论坛”上医院*委书记杨俊进行了《DIP医院实践》的主题分享。
医院：
从超支自付到结余留用万
先来看由湖北省卫生健康委公布的2组DRG数据。
DRG相关指标情况－CMI和DRG组数
第一组是湖北各院CMI和DRG组数，横坐标是DRG组数，纵坐标是CMI值，在红圈内的湖医院处于第一象限，在全省67家医院中排名靠前，说明该院CMI指数较高，与国家目医院定位疑难重症的改革方向相契合。
DRG相关指标情况－费用和时间消耗指数
第二组是湖北各院费用和时间消耗指数，横坐标是时间消耗指数，纵坐标是费用消耗指数。在红圈内的湖医院处于第三象限，在全省的67家医院里排在57名。说明该院在保持高CMI值的同时，费用指数非常低，而且时间消耗少，周转速度快。
考核结果显示，医院与国家卫生健康委考核的指标的方向、医院内在管理需求——医院价值——方向一致，同时也能体现医疗过程中医务工作者的劳动价值。在宜昌本市采取DRG结算，而武汉采取DIP结算的前提下，尽管该院提交的DRG数据经武汉医疗数据分析，依然取得了优异的成绩。杨俊指出：“这充分说明DRG和DIP实际上都是按病种结算的工具，逻辑思维上是完全一样的，就是要提高服务效率，减少成本支出。”
精细化管理的出色成绩，医院带来了可观的回报。杨俊表示，去年年底，职工医保在完全给付的同时，还多支付了多万结余奖励。DIP、DRG改医院过去长期以来遇到的医保扣费问题，医院带来了更多机会。“在区域范围内，医院的口碑越好，医院管理得越好，能真正地为病人解决实际需求，医院就诊。”
DRG制度下科室亏损该怎么办？
不应把医保考核与医生考核直接挂钩
DRG制度下，一些新的问题开始衍生。对于DRG付费下亏损的科室，医院管理者无法绕开的难题，该怎么办？
对于这个问题，杨俊一针见血地指出：“我们直接用医保的数据来做内部的管理不合适。”他解释，如果将医医院管理中，那么医生对于亏损病种就会选择推诿病人。“用医保的数据来进行管理，只会诱导医生精致地挑选患者。而被推诿的患者将无路可走，医院都知道这个患者的病情在他的分组里面会亏损，医院都不收治他，那就会与医保支付方式改革的初衷相悖。”
医院，管理者要求医生所有的医疗行为严格按照医疗原则进行。他表示，医保的指标的盈利或亏损，其关键性影响因素多为*策因素。医院盈利并不代表医生表现得特别优秀，反之，医院亏损也不一定是医生的过错。医院应针对导致亏损的病例提出来进行临床路径分析，看是否存在不合理的医疗行为。如果排除这一点，那么患者的医保结算医院来承担。“只要你上班认真地对待每一个病人，你的劳动价值是相同的，所以说应该给予符合劳动价值的酬劳所在。”
有人质疑，不医院考核直接挂医院的亏损？对此，杨俊给出了一个肯定回答：不会！“在精细化管理中，我们只要规范了医生的行为，执行了国家的财*计划，按照临床路径去做，肯定会有盈余。而医院不需要去计较单一的患者是亏损还是盈利，那是医生无法控制的问题。”
那么，何种病例是适当的医疗行为，何种病例又不是呢？这一点，医院花了很多功夫去建立起统一标准，也是其在医保结算中脱颖而出的重要法宝。
拒绝高套诊断，
在合理范围内提升DIP结回
还是先来看一个案例：医院转诊过来的间质性肺炎患者，医院，有些医生仍然会简单继续下诊断为间质性肺炎。
如果医院的误诊，且后者有能力治疗，多半会医院治疗。因为与基层“抢患者”，当地医保按照基层病种结算费率相对较低，医院被医保扣费的重要原因。
而大多数情况则是医生诊断不够细致完整。杨俊表示，医院转诊而来的患者，他（病情）肯定不简单，是否存在耐药菌感染？是否需要做肺泡灌洗？是否存在其他特殊情况？医生应该对病人进行全面且详细的诊断，而不是下一个简单的结论，使其归结为基层病种。“基层病种我们应引导患者去一、医院就诊，但从一、医院转诊来的病人，又推回基层去，那不是给患者增加负担吗？所以说我们一定要加强医生的诊医院诊疗水平。”
杨俊又举了一个急性胰腺炎的例子，根据DRG付费标准和相关临床医学指南，急性胰腺炎是基层病种。如果将患者诊断情况进行详细描述，其病种分值会随着病种复杂程度而上升为核心病种，其对应的病种分值也会显著提升。
也正因此，医院对医生下诊断进行了细致的规定，并辅以信息化工具。
■医生要根据指南来下诊断
很多下诊断急性胰腺炎的医生在下诊断的时候没有认真学习指南，而这将导致核心病种按基层病种结算。
■给医生配诊断审核系统
当医院发现医生诊断错误时，医生手机会收到一条弹窗消息：“谢谢你对诊断工作的重视！你刚才下达的诊断与商定的诊断原则是有差异的，请你点击详情。”信息中会详细指出诊断过程，医院组织专家讨论出的诊断标准，医生诊断具体错误等等。医生可在线一键修正诊断。“医生可以在任何地点及时间，随时随地修正诊断。”
医院各科室逐一讨论诊断模板，并将其形成全院共识。
据介绍，该院诊断审核系统为专门定制，不仅能嵌入诊断学和相应科室的诊断的指南给医生诊断时做参考，而且收纳全科室达成共识的诊断，只有当专业人员审批通过时，医生才能完成正式诊断，而这份诊断也将成为今后其他医生下达诊断的标准。
“我昨天抽查了一个科室，共50多位病人中只有3个病人的诊断是有问题的。最开始推行这套诊断审核机制时，一个科室里面就没有一个诊断是正确的，所以说这本身也是一个不断改进的过程。”
■一键复制粘贴相似病例
在提高对医生诊断质量要求的同时，医院也会想方设法减轻医生的工作量，比如减轻医生书写病历的工作负担。如果病人与数据库中已有的病例在临床诊断、性别、年龄、治疗方法等方面相似，那么大概率两者医疗文书也相似，接诊医生可以直接从数据库中调出一份已经写好的病例比对，只修改不同的地方，这种做法极大地提高了医生工作效率。
■对比诊断数据，查漏补缺，避免漏诊
将检验历史系统中蛋白尿、血肌酐、血尿的患者从HIS系统中导出，与这三种指标对应的诊断编码进行比对。如果发现患者有蛋白尿，但出院诊断中没有任何肾脏病的诊断，那么这个患者的诊断是有问题的。当医生得知这一点后，也会及时追加检查项目，防止漏诊。
据医院统计，这类患者占比高达30%。医院没有及时诊断导致医院要求赔偿，对医院的声誉将造成极大的打击。
“我们的医生不能去骗保或者高套诊断，医院肯定就管不住了。”杨俊表示，“我们要求医生实事求是，在工作范围内把自己的工作做到极致。”
来源：医学界智库
作者：姚远
