北京白癜风哪个医院好 https://yyk.99.com.cn/fengtai/68389/jingyan-392913.html一、患方陈述
年7月28日，患者梁某因“左侧腰部疼痛10日余”医院泌尿外科住院治疗，入院诊断为：1.左肾铸型结石伴肾积水；2.2型糖尿病；3.泌尿系感染；4.胆囊多发息肉；5.高血压病？。年8月3日行经尿道左侧输尿管镜检＋内支架置入术，后因结石太大，堵塞肾盂门口，支架管未能充分引流。
8月10日行经皮左肾穿刺造瘘肾镜碎石取石术，术中发现结石呈铸型、肾内空隙少，故术中需击碎少许结石后才能留置肾造瘘管，手术约1小时，术后引流管引出浑浊尿液。因需要观察，患者于8月13日出院，出院诊断为左肾铸型结石伴肾积水、2型糖尿病、泌尿系统感染等。
患者于8月31医院泌尿外科继续住院治疗，但治疗期间情况愈来愈差且出现感染、囊肿的情况。家属于9月14日将患者转入x医院治疗，入院诊断为左侧肾癌并左侧肾上腺、肝、腹腔多发淋巴结转移、左肾造瘘术后、2型糖尿病。
因患者年纪较大且肾癌已转移，x医院建议患者口服靶向药物治疗，治疗期间患者身体状态急剧下降，9月21日遵医嘱出院。患者梁某回家后病情继续恶化，于年10月1日在家中离世。
二、患方观点
医院对ＣＴ报告的异常结果未予重视以致漏诊，并在此情况下予患者行违反诊疗常规的经皮左肾穿刺造瘘肾镜碎石取石术，且造瘘管直穿肿瘤，导致患者错过治疗时机且病情急剧恶化，造成患者死亡。
x省医学会（以下简称为省医学会）作出的医疗事故技术鉴定书中明确了医院在漏诊的情况下予患者行经皮左肾穿刺造瘘肾镜碎石取石术违反诊疗常规，但结论认为不构成医疗事故，明显是偏袒医院，帮助其规避侵权责任。原告梁栩辉等为此提起诉讼。
三、医院辩称
1、关于省医学会鉴定书中提到“漏诊并存的疾病”及“行经皮左肾穿刺造瘘肾镜碎石取石术违反诊疗常规”的问题，严重的泌尿系感染及脓肾也可出现7月30日ＣＴ所示影像学表现。依照相关检查，医方考虑患者以左肾铸型结石并梗阻、严重感染、2型糖尿病为主，需及时控制感染，预防尿源性脓*血症发生（脓*血症死亡率达30-40%）。
在选择诊断时先考虑危重、危及生命、需及时处理的疾病，治疗上先解除梗阻、控制感染，病情稳定后再进一步检查其它相关疾病。当感染与肿瘤不能明确诊断时，诊断性治疗，待炎症控制后再进一步排除肿瘤，符合医疗规范。
肾脏鳞状上皮肿瘤是罕见疾病，无明确的ＣＴ及ＭＲＩ的图像表现，即使增强ＣＴ及ＭＲＩ亦无法确诊，需行有创的肾穿刺活检才能确诊，故确诊困难、复杂。患者二次入院复查ＣＴ，考虑在前期的抗感染、穿刺引流的诊断性治疗前提下，炎症好转，但肾脏病灶不缩小反而较前增大。
2、所以除了考虑肾结石、泌尿系感染等常见病多发病外，还需排查其他疾病。医方根据患者的症状、影像学检查的变化及时为患者明确诊断，已尽到了必要的注意义务，故不存在对异常ＣＴ结果未予重视，导致漏诊并存的疾病（肾脏肿瘤）的问题。患者因左肾铸型结石引起的严重感染，经药物治疗炎症控制不理想，故置管引流或肾穿刺引流是主要治疗手段。
患者行经尿道左输尿管内支架置入术，因结石巨大，支架管难于放置正常位置起到引流作用。因患者病情危重、结石巨大，需到手术室麻醉下行经皮肾穿刺造瘘术，与患者沟通病情、手术方案及术中术后并发症、替代方案后，患者表示清楚理解，签署手术相关知情同意书。
3、临床上，经尿道输尿管内支架置入术和经皮左肾穿刺造瘘肾镜碎石取石术是目前治疗肾结石、肾积水合并泌尿系感染的有效的方法，为后期鉴别诊断及手术治疗提供时间和机会，
也提高后期诊断的明确性。
故行经皮左肾穿刺造瘘引流术，及时解除梗阻，符合诊疗规范。此外，患者在二次入院时尿常规提示尿液白细胞较一次出院时有明显降低，也证明经皮肾穿刺造瘘引流对控制其肾内感染有明显效果。
4、患者死亡后，家属未申请行尸体解剖，患者肺炎的死亡结果与医院的诊疗行为无因果关系，是其自身疾病经规范治疗后的自然转归。
5、原告主张医院承担30%的赔偿责任缺乏依据，因根据医疗损害鉴定报告，医方在本案中承担轻微责任，其责任比例应不超过10%。
四、市医学会鉴定意见
年11月24日意见为，医方未及时行肾脏ＣＴ增强检查，延误确诊时间；肾脏鳞状细胞癌的恶性程度高、发病隐匿、发病率极低，术前误诊率57%～70%，治疗效果及预后差；患者来诊多属晚期，大部分在确诊后4～11个月死亡；患者死亡，与医方诊疗过程无直接因果关系。鉴定结论为本病例不构成医疗事故。
五、省医学会鉴定意见
年3月25日意见为，医院对术前检查ＣＴ报告的异常结果未予重视和进一步检查鉴别评估，以致漏诊并存的疾病（肾脏肿瘤）；8月3日医方手术（内引流术）处理正确；8月10日予患者行经皮左肾穿刺造瘘肾镜碎石取石术违反诊疗常规；患者的死亡原因难以确切判断；
但可推断与患者本身的疾病（肿瘤晚期）及其基础疾病（肾结石合并感染、糖尿病）有重要关系；患者本身的肾脏鳞状细胞癌临床少见，发病隐匿，术前容易误诊；患者死亡是自身疾病导致，与医方的漏诊行为之间无因果关系。鉴定结论为：本医案不构成医疗事故。
六、司法鉴定意见
1.梁某于年3月28日出生，死亡时为67岁，梁某死亡后未行尸体剖验检查，病理学死因不明确，但送检病历材料客观、完整、充实，病情发生、发展、恶化及死亡的临床表现典型，病理发生机制与死亡后果关联性明确，具备临床死因分析条件。患者符合因严重2型糖尿病、泌尿系统感染以及肾细胞癌终末期而死亡。
2.医方诊断患者左肾结石伴肾积水依据充足可靠，在手术方式的选择上医方处理符合诊疗规范。
3.根据患者肾区疼痛、血尿及ＣＴ检查情况，存在肾脏肿瘤诊断依据，及时采取分辨率更高的ＣＴ增强检查对于尽早确诊和治疗肾脏癌极为重要。医方一个多月后（9月2日）行ＣＴ增强检查确诊肾脏恶生肿瘤，存在诊断延迟过错，并致治疗延迟（9月14日始在外院接受靶向药物治疗）。
4.患者同时存在左肾结石、肾积水，对肾癌的明确诊断影响较大；患者低分化肾细胞癌恶性度高，出现全身广泛转移的晚期患者诊疗难度大，预后不佳；患者合并严重2型糖尿病、肾功能衰竭等，以上综合因素是其损害后果主要原因。医院过错原因力大小为轻微原因。
七、法院判决
二〇二三年四月二十三日判决，被告x医院承担10%的责任，向原告赔偿损失.40元。
