问题3：是否建议对膀胱子宫内膜异位症/输尿管子宫内膜异位症进行药物治疗？
建议：
药物治疗是有效的，建议用于治疗膀胱子宫内膜异位。（1C）
药物治疗对输尿管子宫内膜异位症合并肾盂积水，可能效果较差。（2C）
文献检索与筛选
通过搜索PubMed，Cochrane和Ichushi数据库，我们确定了19篇英语文献和22篇日本文献，这些论文研究了治疗子宫内膜异位症和输尿管子宫内膜异位症的药物。初步筛选11篇英文文献和8篇日文文献（所有英文文献均为病例报告和病例研究）。在二次筛选中，选择了4篇英文文献（一篇系统综述，两篇综述和一个病例研究）作为最终参考。一篇系统综述包括五篇英文文献。这四篇中，关于膀胱子宫内膜异位的有两篇，输尿管子宫内膜异位症有一篇。这些综述包括被筛查排除的病例报告和病例研究。
没有RCT，荟萃分析或队列研究。有1例报道使用芳香化酶抑制剂治疗输尿管子宫内膜异位症，但该报道不包括在上述3篇文章中，并被添加到最终的文章列表中。
评估与讨论
膀胱子宫内膜异位症
在系统回顾膀胱子宫内膜异位症的文献中，36例患者包含在描述药物治疗的9例病例报告中。作者认为，OC和地诺孕素是首选治疗，GnRH激动剂是第二选择，两者均需长期治疗。连续6个月或更长时间服用地诺孕素可有效减少病变或改善症状。此外还指出，GnRH激动剂比OC能更有效减少病变。芳香化酶抑制剂通常无效，并有肌肉疼痛和关节疼痛等副作用，但仍然是临床研究的重点，当首选治疗和第二治疗无效时，应将其视为一种选择。有人指出，所有药物治疗在治疗过程中都有暂时的效果。
另一篇文章回顾了年到年间23个药物治疗膀胱子宫内膜异位症的病例。除了GnRH激动剂，地诺孕素和OC，综述建议醋酸孕酮和达那唑治疗（thisreviewsuggestedtheefficacyofmedalprogesteroneacetatedepotanddanazoltreatment）。
药物治疗最适合子宫内膜异位病灶≤5mm的患者，但因为停药后的复发率高达35％，需要长期给药。
2、输尿管子宫内膜异位
一篇回顾了年至年间关于药物治疗输尿管子宫内膜异位症的两份报告。该综述表明，激素治疗的过程可能与治疗膀胱子宫内膜异位症的过程相似，药物治疗有效，每6个月进行超声检查可以评估治疗期间输尿管梗阻的进展。激素疗法似乎可以有效地抑制输尿管子宫内膜异位组织的生长，但对纤维化病变和瘢痕的影响不大。此外指出，由于与周围组织的粘附，单独的激素治疗对输尿管阻塞的病变的治疗效果差。另外，有一个病例报告描述了接受芳香化酶抑制剂的双侧输尿管子宫内膜异位症患者。另一份报告描述了接受GnRH激动剂治疗6个月，随后接受芳香酶抑制剂治疗15个月的患者，患者的纤维化病变并未减轻，最终需要手术治疗。
小结
对于患有膀胱子宫内膜异位症的患者，药物治疗可能是首选，因为预期它可以缓解症状。对于输尿管子宫内膜异位症，可以给予膀胱内膜异位症相同的药物治疗。但是，由纤维化病变引起输尿管狭窄时的治疗效果差。因此，慎重选择适合治疗的患者是有必要的。在任何泌尿系子宫内膜异位症中，均有望通过药物治疗缓解症状并减少病变，但是需要长期治疗。
问题4：是否建议对膀胱子宫内膜异位症/输尿管子宫内膜异位症进行手术治疗？
建议：
膀胱子宫内膜异位症/输尿管子宫内膜异位症的手术治疗可能有效，具体取决于病例和手术方法。（1C）
文献检索与筛选
首先，使用PubMed，Cochrane和Ichushi数据库检索有关膀胱/输尿管子宫内膜异位症的临床问题，检索了份英语文献和份日本文献。总共筛选了篇英语文献进行初筛，并在二次筛查中选择了20篇针对此临床问题的英语论文。
没有RCT调查过手术治疗的效果。筛选出的20篇文章中，4篇是前瞻性病例研究，仅1篇是手术治疗相关的前瞻性对照研究。16个研究对膀胱及输尿管子宫内膜异位症的手术病例进行了回顾性研究，其中大部分涉及腹腔镜手术，有一例机器人辅助手术。
评估与讨论
为了回答这个问题，有必要对手术治疗和非手术治疗进行比较研究。此外，由于各种因素（例如子宫内膜异位症的严重程度，患者年龄，症状和所进行的预处理）的潜在影响，前瞻性RCT至关重要。答案很大程度上取决于定义为“有效”的标准。例如，术后复发率，再手术率，并发症，症状缓解情况，生殖功能改善情况，泌尿功能改善情况，肾积水改善情况等被认为是“有效手术治疗”的标准。但是，目前尚未报告这些研究的有效结果。
膀胱子宫内膜异位症/输尿管子宫内膜异位症的外科治疗一般包括输尿管松解术、输尿管吻合术、输尿管膀胱吻合术、经尿道子宫内膜异位症电切术、膀胱部分切除术和肾切除术，每种手术都可以通过开放手术、内镜手术或机器人辅助手术来完成。此外，还报道了输尿管镜钬激光消融术。
在56例输尿管子宫内膜异位症的前瞻性病例系列中，行腹腔镜输尿管松解术(35例)、输尿管吻合术(17例)、输尿管膀胱吻合术(2例)、腹腔镜肾切除术(2例)。
与35例腹腔镜输尿管松解术和17例腹腔镜输尿管吻合术相比，中位随访时间短至21个月，输尿管松解术并发症明显增多。据Soriano等人报道，在45名患者中，有41名(91.1%)接受腹腔镜输尿管松解术，只有2名(4.4%)需要再次手术。此外，平均随访55个月期间Seracchiolo等人报道，30例患者中有22例(73.3%)行输尿管松解术，子宫内膜异位症复发有8例(26.7%)。如上所述，根据手术治疗的类型，疗效的评估可能会有很大的不同。仅对于输尿管子宫内膜异位症，输尿管支架置入术是一种需要评估的外科治疗选择。
因此，膀胱子宫内膜异位症和输尿管子宫内膜异位症手术方式的选择要求各不相同，其结果也各不相同。患者的年龄、临床状况(特别是生殖和肾功能)或尿路狭窄部位和程度对实际手术过程有很大影响。目前没有足够的证据来回应这一临床问题，因为没有研究将手术与其他疗法进行比较，只有手术的结果被报道过。然而，手术可能是有效的，因为在病例系列中有一致的关于症状改善和低术后复发率的报道。作为首要治疗/综合疗法的药物治疗的有效性也需要进一步研究。在未来，希望建立一种算法来选择治疗方法，包括手术治疗。
翻译团队：范丽丽，周青，陶金园，朱明月，刘琦
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