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真题练习
1.腰麻术后出现急性尿潴留，最常用的处理方法是：
A.热敷
B.耻骨上膀胱穿刺抽取尿液
C.耻骨上膀胱造瘘
D.导尿
E.针灸
2.前列腺增生患者最重要的症状是
A.尿潴留
B.排尿困难
C.尿失禁
D.无痛性肉眼血尿
E.尿频、尿急、尿痛
3.男，68岁，进行性排尿困难5年，夜尿4～5次。近期曾发生急性尿潴留2次，既往体健。心肺功能正常。前列腺Ⅱ度肿大，血清PSA3.1μg/L，膀胱残余尿80mL。
首选的手术方法是
A.双侧睾丸切除
B.经会阴前列腺切除
C.经尿道前列腺切除
D.耻骨上前列腺切除
E.耻骨后前列腺切除
4.（1～2小题共用题干）
男，70岁。进行性排尿困难10年，夜尿3～4次。从未药物治疗。直肠指检：前列腺体积增大，中央沟消失，表面尚光滑，质地中等。B超：双肾无积水，输尿管未见扩张。最大尿流率10mL/s。
（1）首先考虑的疾病是
A.膀胱结石
B.膀胱颈部挛缩
C.前列腺癌
D.前列腺增生
E.神经源性膀胱
（2）首选的治疗方法是
A.膀胱造瘘
B.根治性前列腺切除术
C.口服多沙唑嗪+非那雄胺
D.经尿道前列腺切除术
E.膀胱切开取石
题目解析
第1题要麻术后出现尿潴留，主要原因是排尿相关骨骼肌肌力尚未恢复，属动力性的尿潴留/梗阻，首先急诊处理可行导尿术（D）。
第2题良性前列腺增生患者最重要的症状是排尿困难（B），A项可为良性前列腺增生患者后期表现，C一般不出现在BPH患者中，D项多考虑肿瘤或肾炎等，E项可有，但更多出现在泌尿系统感染患者中。
第3题患者有排尿困难、夜尿增多并有尿潴留表现，体检发现前列腺增大，PSA不高，膀胱余尿增多。考虑BPH。BPH最常用的手术方法是经尿道前列腺电切术（TURP）。
第4题患者有进行性排尿困难，夜尿增多，体检发现前列腺增大、中央沟消失，但表面光滑，质地中等，且最大尿流率提示眼中梗阻，考虑BPH可能性大（D）。由于患者梗阻严重，应行手术治疗，先考虑TURP（D）。
尿路梗阻
一、概述
1.梗阻病因
（1）按照性质分类
机械性：尿路管腔被机械性病变阻塞，如结石、肿瘤、狭窄等。
动力性：中枢或周围神经疾病造成尿路功能障碍影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍。
（2）按照部位分类
上尿路梗阻：肾部位梗阻，如狭窄、结石等；输尿管梗阻，以结石最多见。
下尿路梗阻：膀胱颈梗阻，以良性前列腺增生多见；尿道梗阻，以狭窄最多见。
2.病理生理
（1）基本病理改变是梗阻以上部位压力增高，尿路扩张积水；
（2）梗阻如长时间不解除，终将导致肾积水和肾功能衰竭。
二、肾积水
1.定义
尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力上升，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。
2.巨大肾积水
肾积水容量超过mL或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。
3.诊断
（1）症状和体征
腰腹部可触及包块。
（2）尿常规
有血尿和脓尿提示感染。
（3）肾功能检查
尿素氮和肌酐升高提示肾功能减退。
（4）影像学检查
B超：可以鉴别实性肿块和肾积水，确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况，首选的检查方法。
X线检查：对肾积水的诊断有重要价值；一般须经静脉尿路造影确诊，此外还可行逆行肾盂造影。
MRI：MRI水成像可诊断，可以代替逆行肾盂造影和肾穿刺造影。
CT：能清楚地显示肾积水程度和肾实质萎缩情况，对输尿管行三维成像可以确定梗阻的部位及病因。
（5）放射性核素肾显像
可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。
4.治疗
（1）最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。
（2）引流术适用于病情危重、肾功能严重受损等紧急情况。
（3）肾切除术适用于一侧肾功能严重受损时。
三、良性前列腺增生症
1.病理
（1）前列腺由移行带、中央带和外周带组成，前列腺增生主要是移行带增生；
（2）前列腺增生→膀胱出口梗阻→逼尿肌代偿性肥大→膀胱内高压→尿频、尿急和急迫性尿失禁→上尿路扩张积水→残余尿→充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留→上尿路积水及肾功能损害→膀胱尿潴留→继发感染和结石形成。
2.临床表现
（1）尿频
最常见，早期，夜间尤甚。
（2）排尿困难
最重要的症状，典型表现是排尿迟缓、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。
（3）尿潴留
（4）并发症
合并感染或结石，严重者引起严重肾积水、肾功能损害时。
3.诊断
（1）病史
50岁以上男性出现典型的排尿不畅的临床表现，须考虑有前列腺增生的可能。
（2）体检、检查
直肠指检：重要的检查方法。
B超：显示前列腺体积大小，还可以测定膀胱残余尿量。
尿流率检查：可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度；最大尿流率＜15mL/s表明排尿不畅；如＜10mL/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。
前列腺特异性抗原（PSA）：测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时。
放射性核素肾图：有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。
血尿的患者应检查IVU和膀胱镜。
4.治疗
（1）轻症患者
若长期症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可观察等待。
（2）药物治疗治疗
常用的药物有α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和植物类药等。
（3）手术治疗
前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，可行TURP手术治疗。
（4）其他疗法
激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗等。
四、尿潴留
1.病因
分为机械性和动力性梗阻，具体见泌尿系统梗阻。
2.治疗
包括解除病因，如接触梗阻，低钾者补钾等，急诊处理可行导尿术，是解除急性尿储留最简便常用的方法，导尿失败时耻骨上膀胱穿刺造瘘。
