经皮肾镜碎石取石术中出血原因及避免出血技 [复制链接]

经皮肾镜取石术由于术野开阔、操作方便、取石效率高、能明显缩短碎石取石时间、减少麻醉时间及风险等优点，是复杂性上尿路结石（肾脏多发结石、鹿角形大结石）的首选治疗方案之一，但经皮肾镜取石术术中、术后出血并发症仍是临床上面临的一个难题。经皮肾镜碎石取石手术出血的原因有：

（1）穿刺过程中损伤肋间血管；

（2）穿刺损伤肾实质血管；

（3）扩张时扩张过深损伤肾盂粘膜及肾实质；

（4）碎石过程中肾盏颈或肾实质撕裂；

（5）结石患者合并肾脏感染、糖尿病、慢性肾炎、免疫性疾病、动脉硬化、凝血功能障碍等基础疾病，或长期服用抗凝药物等；

避免经皮肾镜碎石取石手术出血的方法有：

（1）选择合适的穿刺点：提高穿刺技术，努力做到“一针见尿”。穿刺点选择一般在腋后线与肩胛线间第11肋间或第12肋下，穿刺肾脏的中后盏处，因为此处血管最少，穿刺时于肾盏穹窿入针，沿肾盏长轴方向进入为最安全；

（2）术前充分评估：术前行泌尿系CT重建造影，明确肾脏及周围器官情况，指导穿刺点的选择及穿刺通道的设计，减少因盲目穿刺而引起的出血；

（3）B超定位肾积水较轻时，可经输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，提高穿刺成功率，避免反复多次穿刺而引起大出血；采用C臂X光定位可经输尿管导管注入造影剂，能较好地显示肾盂肾盏形态，利于选择正确的穿刺部位；

（4）正确的皮肾通道的扩张：穿刺通道的扩张必须沿导丝旋转挤压式循序渐进地进行，渐次扩张，切记“宁浅勿深、宁少勿多”的原则，多用输尿管镜观察，避免损伤对侧血管、肾盂，以每次扩张结束后见到水从筋膜扩张器溢出最佳；

（5）避免Peel-Away鞘的大幅摆动：碎石过程中若镜体摆动过大，可能会出现肾实质、肾盏颈的撕裂而引起出血，在碎石过程中动作轻柔，镜体摆动不要过大，可通过镜体深浅移动及左右摆动代替Peel-Away鞘的移动，最大限度减少对肾组织的过度牵拉，降低对通道周边组织及肾脏的损伤；

（6）对鹿角状结石或多发散在结石，先清除有梗阻的结石，不要一味追求一次成功率，必要时可采用双通道、输尿管软镜、分期手术等方案取石；

（7）掌握正确的碎石技巧：碎石过程中操作要轻柔，视野要清晰。碎石时应遵循“先周边后中央”的原则，可防止产生较大的结石碎块，相应减少结石碎块损伤粘膜下血管的机率，有效地减少术中出血。一般碎石过程中发生大出血，多是机械损伤肾实质或肾盏、节段动静脉引起，此时应观察尿袋颜色及冲洗液颜色，一般压迫30分钟，如出血停止可继续碎石；如出血未见明显好转则应立即停止手术，沿通道置入造瘘管，予以补液、止血等对症处理；

（8）术前充分控制感染：感染是术中、术后出血的原因之一。感染组织更容易出血，而且出血后不容易止血，对于合并感染患者，术前应给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术；

（9）避免多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成；

（10）采用14-18F的肾造瘘通道,以纤细的输尿管镜代替传统的肾镜操作；

（11）使用气压弹道、超声或两者联合碎石时避免将碎石探头抵住结石击打,否则会出现肾盂穿孔和结石嵌入肾实质而致出血，钬激光碎石时光纤轻触结石，不能顶得过紧，否则结石滑动光纤易直接击中肾盏粘膜及肾实质，造成大出血甚至穿孔。