肾结石做微创手术,软镜经皮肾镜,到底怎 [复制链接]

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泌尿系结石现状

泌尿系结石是泌尿系常见病，在住院患者中居首位，尿石症的终身患病率约为1~15%。我国泌尿系结石整体发病率为1%~20%，南方高达5%~10%。

对于结石较小无肾积水患者可以采用保守治疗，观察随访。另外一部分患者也可选择体外震波碎石，但保守治疗或震波失败后就需要接受微创手术。现在开放取石手术基本已经消失，结石微创的两个主要手段就是输尿管软镜和经皮肾镜碎石。朋友们对这两个名称可能不太陌生，但很多患者直面微创手术时就会很困惑纠结，到底选择哪一项呢？哪个更安全有效呢？

先我们简单了解下两种技术的基本原理。

软镜是将一种细长柔软头端可弯曲的细镜，通过尿道、膀胱、输尿管自然腔道，进入肾内找到结石后用钬激光将其击碎。

而经皮肾镜就是在B超或X线引导下在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把结石击碎并取出，就是所谓的“打洞取石”。

这两项技术都有着鲜明的优缺点。

软镜

软镜的优点就是通过自然腔道，肾和体表没有伤口，极少有肾出血丢肾的风险，对肾功能也基本无影响，术后恢复快，一般第二天就能下床甚至出院，对于孤立肾患者安全性更高。软镜的出现，的确标志着泌尿外科一个新时代的开始。

但是软镜也有缺点，由于光纤较细，碎石效率较低，特别是对一些质地偏硬的结石。而激光碎石后可以靠取石篮取出一部分结石，但余下部分结石需要靠自己原位排石，术后清石率较经皮肾镜低。另外治疗周期比较长，一般需要先做一次膀胱镜，输尿管内预留双J软管2周，然后再碎石，置管排石3-4周以上再拔管，共需要三次操作。

对于输尿管本身有狭窄及患者，肾积水严重或肾功能差患者，有可能导致结石粉碎后无法排出或排出困难。最重要的一件事，由于软镜鞘较细，手术时容易产生肾内高压，软镜手术容易引起发热，遇到感染性结石，甚至可能发生尿脓*血症，感染性休克等严重并发症，所以术前需要积极抗生素抗炎，手术时注意手术时间，降低肾内压力，所以不太适合大体积结石，尤其合并感染的结石。

经皮肾镜

经皮肾镜的优点就是治疗范围比较广，可治疗直径在2cm以上的铸形，多发，或者鹿角形结石，通过较大的通道，更粗的光纤，将结石快速击碎后冲出或吸出，还可通过建立多个通道更好的取尽结石，因此经皮肾镜的清石率一般更高些。

由于通道相对较大，肾内压力较小，经皮肾镜处理感染性结石也较软镜更安全些。

经皮肾镜的主要缺点就是即便术者经验再丰富也不能完全避免肾出血的风险，幸好有超选择性肾动脉栓塞等微创手段能进行止血保肾，另一个缺点就是术后需要卧床休息，留置肾造瘘管5-7天后拔除，患者可能会觉腰部不适感。

综上所述，软镜和经皮肾镜两者各自有各自的适应症，不能笼统的说哪个好或者不好。简单的说经皮肾取石手术是大于2cm结石的一线治疗方案，而对于结石不大，肾积水不多，结石质地不硬，不伴感染的肾结石软镜是一个非常好的选择。另外现在又出现了超微（超细）经皮肾镜，其出血风险远低于常规经皮肾镜，术后可不留置肾造瘘管，从而实现无管化，患者也避免了造瘘管的烦恼，缩短了住院时间，因而也是微创处理小体积肾结石的一个好选择。最终采用哪种方案，需要医患充分沟通，共同决定。

本文由启明青年医生公益发展中心

张豪杰医生供稿

张豪杰

个人简历

医学博士

医院副主任医师

毕业于复旦大学上海医学院

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员

上海市中西医结合学会围手术期专业委员会委员

上海市中西医结合学会泌尿男科分会青年委员

医院泌尿外科医疗组组长

擅长泌尿系各类复杂性结石的微创治疗，前列腺增生的微创手术，同时擅长泌尿系统肿瘤的早期诊断和腹腔镜微创根治手术，对男科疾病亦有较丰富临床经验。

在国内外专业期刊以第一作者发表20余篇论文。并撰写科普文章多篇。