原创苏逸金文婷等SIFIC感染官微
作者：苏逸金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
女性，65岁，江苏人，-09-18医院感染病科。
主诉：反复尿白细胞升高1月余。
现病史：
-08-10出现发热，Tmax38.9℃，伴畏寒，有上腹痛，剑突下明显，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有血压降低（具体不详），医院急诊，血常规：WBC13.7*10^9/L，N95.65%，h-CRP.13mg/L，PCT40.22ng/ml，肝、肾功能及血电解质未见明显异常。予多巴胺维持血压，哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染。08-11胸部CT未见明显异常；腹部CT：右输尿管上段结石，继发其上段输尿管及肾盂肾盏扩张积液；双肾周渗出，右侧为著。尿常规：蛋白质2+，葡萄糖3+，隐血2+，白细胞3+，白细胞计数/ul，红细胞计数/ul。血培养阴性；08-13尿培养回报：大肠埃希菌(产ESBL)，白色念珠菌（氟康唑敏感）。后体温降至正常，炎症标志物未复查。
-08-17转入泌尿外科，拟诊为“肾结石、右输尿管结石、右侧肾积水”，08-19行经输尿管双J管置入术，术后予头孢曲松*3d抗感染治疗。复查CT：1.两侧输尿管双J管置入术后。2.双肾结石。3.左肾低密度灶。4.双肾周渗出。术后反复查多次复查尿常规示白细胞数明显升高，尿涂片找见霉菌孢子，尿培养示白色念珠菌；08-28复查尿常规：白细胞/ul，血常规WBC12.3*10^9/L，N%90.9%，h-CRP4.96mg/L；09-14复查尿白细胞/ul。
为进一步诊治收入我科。患病以来，食纳和睡眠可，大便无殊。
哮喘40余年，现口服泼尼松15mg/d+沙美特罗替卡松粉吸入剂（每日1喷）；
年12月因左乳导管原位癌，行左乳切除术和前哨淋巴结活检术，术后服用阿那曲唑片1mgqd；
高血压4年余；糖尿病4年余；年7月因外伤后压缩性骨折，腰椎手术后。
二、入院检查（-09-18）
T37.2℃，P70bpm，R18次/分，BP/80mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。
血常规：WBC8.34X10^9/L；N74.4%；HBg/l；PLTX10^9/L；
炎症标志物：CRP52.6mg/L；ESR12mm/H；PCT0.04ng/mL
尿常规：尿蛋白+，葡萄糖++++，隐血+，白细胞计数/ul，红细胞计数61/ul；
肝肾功能、心肌标志物及自身抗体：（-）
糖化血红蛋白：6.6%；随机血糖8.6mmol/L；
细胞免疫：CDcells/ul；CDcells/ul；CD4/CD80.8；
T-SPOTA/B：0/0；
尿涂片：见真菌孢子
09-18心电图：正常心电图
09-18心超：未见异常
三、临床分析
病史特点：患者中年女性，乳腺癌术后、哮喘长期服用激素，急性起病，有高热、炎症标志物明显升高，尿常规白细胞明显升高，腹部CT提示双侧肾结石、右侧输尿管结石伴肾盂积水。尿培养提示白色念珠菌及大肠埃希菌，起初复杂性尿路感染诊断明确。予以哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗后，体温高峰下降、炎症标志物下降，后因输尿管结石行双J管植入术，肾盂积水改善，但尿常规仍白细胞很高，仍需考虑尿路感染，病原体考虑如下：
白色念珠菌：患者外院术后反复尿涂片见真菌、尿培养示白色念珠菌，我院入院后尿涂片示真菌孢子；未规范使用抗真菌药物；考虑目前尿路感染病原体仍是白色念珠菌；确诊待尿培养及尿NGS检查；
大肠埃希菌：大肠埃希菌是尿路感染最常见病原体，病程初期培养出产ESBL大肠埃希菌，术后使用对产ESBL大肠埃希菌无效的头孢曲松，因此可能存在合并大肠埃希菌感染情况。但外院后续多次尿培养均未见、目前无该病原体感染证据；确诊依赖尿培养及尿NGS结果。
其他病原体感染：该患者为长期服用激素的免疫抑制患者，为复杂性尿路感染的易感人群，其他尿路感染病原体包括其他肠杆菌科、肠球菌及葡萄球菌或其他真菌感染不能完全排除，待进一步病原学检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
09-18结合患者临床表现及初步结果，首先考虑白色念珠菌感染，予氟康唑胶囊mgqd+氟胞嘧啶片1.5gqid口服抗感染；继续服用哮喘、高血压、糖尿病相关药物。
09-21尿培养（09-18送检）：白色念珠菌；
09-21因反复尿培养白色念珠菌，且有双J管植入史，请泌尿外科会诊，有无更换双J管或取出双J管指征。泌尿外科会诊：建议按照医院更换或拔双J管。随访尿常规，尿培养，根据药敏试验对症治疗；
09-23尿NGS回报（09-21送检）：检出大量检出序列：白色念珠菌，未发现其他可疑病原体；
09-25尿常规白细胞/ul，考虑尿路感染尚未控制，建议泌尿外科专家门诊就诊。
09-29泌尿外科MDT：考虑肾结石、输尿管结石诊断明确，外院因有梗阻+尿源性脓*症，予以留置双J管，之后尿路感染迁延不愈，有更换双J管指征，但有哮喘病史，长期服用激素，考虑手术继发感染和组织损伤发生率较高。
10-08行经尿道膀胱镜输尿管镜输尿管扩张术+双侧输尿管软硬镜检查、扩张、钬激光碎石取石+输尿管D-J管置换术，术中见输尿管有炎症水肿。取出双J管上见白色絮状物附着，结石、双J管送微生物培养。
10-09查WBC19.32*10^9/L,ESR26mm/H，CRP61.1mg/L，导尿管引流尿液略有浑浊，考虑合并细菌感染不除外，加用哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h，继续使用氟康唑+氟胞嘧啶。
10-10双J管NGS回报（10-08送检）：检出大量白色念珠菌序列；
10-11肾结石培养（10-08送检）：白色念珠菌；
10-13双J管培养（10-08送检）：白色念珠菌；
10-14随访血常规：WBC6.73X10^9/L；N53%；ESR50mm/H；CRP4.1mg/L；PCT0.07ng/mL；尿常规：白细胞13/uL，10-14尿培养：阴性；
10-15无发热，无尿频尿急尿痛，予以出院。门诊使用口服抗真菌治疗。拟3-4周后泌尿外科拔除双J管。
体温及治疗经过
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
复杂性尿路感染：白念珠感染引起，双J管相关
肾、输尿管结石术后
乳腺癌术后，哮喘，高血压，2型糖尿病，腰椎术后
诊断依据：
患者中年女性，乳腺癌术后、哮喘长期服用激素，起病初期为急性起病，有高热、炎症标志物明显升高，尿常规白细胞明显升高，腹部CT提示双侧肾结石、右侧输尿管结石伴肾盂积水。尿培养提示白色念珠菌及大肠埃希菌，期初复杂性尿路感染诊断明确。予以哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗后，体温高峰下降、炎症标志物下降。后因输尿管结石行双J管植入术，肾盂积水改善，但尿常规仍白细胞很高，外院反复尿培养示白色念珠菌，入我院后尿培养、尿NGS均检出白色念珠菌。我院行输尿管置换术及取石术，术中取出双J管、结石均培养到白色念珠菌。予以使用氟康唑联合氟胞嘧啶治疗后体温平，炎症标记物下降，尿常规WBC降至正常，尿培养转阴。故诊断为复杂性尿路感染，起病初期为白色念珠菌合并大肠埃希菌感染，后期为白色念珠菌感染。
六、经验与体会
1、双J管，是两头成“J”型的空心管道，也称输尿管支架管，双猪尾管，一般由不透X射线的聚酯和聚硅氧烷材料制成，直径F4-F8,长约30cm。在泌尿外科疾病中，双J管具有支撑和引流的双重作用，具有解除梗阻、引流尿液、保护肾功能、减少漏尿等作用。该例患者由于输尿管结石引起肾盂积水、泌尿系统感染，在肾盂及输尿管内置入支架，可以起到充分引流，控制感染的作用。
2、双J管相关感染是留置双J管较为常见的并发症，严重者可诱发逆行性尿源性脓*症。细菌在导管表面可产生纤维蛋白、脂蛋白、多糖基质等多糖半百复合物从而形成生物被膜，被称为细菌生物膜。生物膜的形成是细菌适应外界环境的一种防御反应，可促使细菌之间形成菌落并被生物膜包裹。细菌生物膜可使细菌避免抗菌药物的杀伤，并能促使细菌产生耐药。因此，细菌生物膜和细菌菌落形成是双J管反复感染且治疗困难的重要因素。该患者尿路感染继发感染性休克，使用抗细菌药物，但未使用抗真菌药物，行双J管置入术后，白色念珠菌在泌尿系统持续繁殖导致肾输尿管慢性炎症；患者使用抗真菌治疗后炎症标记物下降，但尿白细胞无下降趋势，考虑存在双J管生物膜形成可能。
3、双J管置入术后继发感染者，应根据尿培养及药敏试验使用敏感抗生素对症治疗；抗感染效果不佳，考虑生物膜形成时，应积极更换双J管。该患者在泌尿外科予以更换双J管、取石术后，后尿白细胞迅速下降至正常范围。
4、单纯性的念珠菌尿往往难以区分是尿标本收到污染、膀胱定植、局部膀胱感染还是累及肾实质的上尿路病变。酵母菌数量或存在脓尿等尿液特征无法区分真菌定植和感染。若持续有念珠菌尿（尤其是糖尿病患者），应采用超声或CT对肾脏进行影像学检查，以评估是否有肾脏受累；对于有全身性症状或体征的念珠菌尿患者，应进行影像学检查及血培养以评估是否有播散性感染。本例患者尿白细胞持续升高，反复尿培养均提示白色念珠菌，影像学示肾脏及输尿管炎症，顾考虑存在白色念珠菌尿路感染。
5、美国感染病学会(IDSA)指南推荐对于氟康唑敏感的念珠菌尿路感染，氟康唑剂量为mg/d（3mg/（kg.d)；氟康唑以其活性形式排泄入尿液中，并且在尿液中可达到大多数念珠菌菌株的最低抑菌浓度；氟胞嘧啶亦可用于尿路真菌感染的治疗，可单药或与其他药物联合以治疗耐氟康唑的念珠菌感染；伏立康唑、泊沙康唑或艾沙康唑治疗念珠菌尿路感染的临床经验极少，只有在侵袭性感染累及肾脏或膀胱实质的患者中，这些药物可能会达到合适的水平。
参考文献：
[1]PappasPG,KauffmanCA,AndesDR,etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofCandidiasis:UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis;62:e1.
[2]YahavD,GreenH,Eliakim-RazN,etal.EarlydoubleJstentremovalinrenaltransplantpatientstopreventurinarytractinfection–systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.EurJClinMicrobiolInfectDis.Apr;37(4):-.