原创CHENGKT医学界呼吸频道收录于话题#高分病例7个
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你见过吗？
肺部是多种恶性肿瘤的常见转移部位。直径较大、边界清晰的圆形转移性肺结节称为炮弹样病变或炮弹样肺转移瘤（cannonballmetastases），在胸片或胸部CT中常表现为多发性边界清晰的圆形高密度影，通常与恶性肿瘤播散有关。
由于这种炮弹样转移瘤的影像学表现“别具一格”，因此常常成为各种权威医学期刊的“座上宾”。其中，至年期间，BMJCaseRep杂志至少报道了5例与炮弹样转移瘤有关的个案。那么，该杂志中的炮弹样肺转移瘤究竟长啥样？
案例1
年AmmannagariN等发表的一则案例中，主人翁是一位在家中突然昏迷的62岁女性。医生发现患者有肾功能衰竭和高钾血症。如下图所示，胸片和胸部CT发现了高度提示肺转移灶的多发性肺部大结节。
腹盆腔CT进一步发现患者有膀胱占位性病变伴双侧肾积水，最终活检证实为高分化移行细胞癌。不幸的是，患者放弃任何积极的治疗方案，仅接受临终关怀和姑息治疗。患者于确诊后1月死亡[1]。
胸片和胸部CT示多发性炮弹样肺结节（图片来自文献[1]）
案例2
年OliveiraCC等报道了一位6年前因结肠癌（ⅡA期）接受治疗的男性患者，在前期4年的随访中患者进入无病生存期，后续2年患者失访。患者最近因T7病理性骨折而接受急诊胸椎固定和脊髓减压术。
手术后为了做好放疗准备，医生为患者安排了胸部CT，结果发现患者存在双肺多发结节（炮弹样转移灶）[2]。
轴位和冠状位CT显示双肺多发结节（炮弹样转移灶）（图片来自文献[2]）
有趣的是，研究者还利用胸部CT扫描数据进一步对这些炮弹样肺转移瘤进行三维重建。
炮弹样肺转移瘤的三维CT重建图像（图片来自文献[2]）
案例3
年LoweA等同样在该杂志中报道了一例全身不适、体重减轻和食欲减退6个月的68岁美国男性。入院时医生发现患者有恶病质，胸片示炮弹样肺转移瘤。胸腹盆腔CT不仅确定了胸片上的肺转移灶，还发现可疑脾脏转移灶、左腋窝和肺门淋巴结肿大，但仍未能让原发灶“原形毕露”。
在年COVID-19大流行的背景下，一位调配支援抗疫的皮肤科医生偶然发现了患者全身黝黑的皮肤，通过全面的皮肤检查，该医生发现患者的背部贴着3片大膏药，由此才让藏在贴片下方的3处可疑病变暴露无遗。
其中，最大者为左肩胛骨内侧直径6cm4cm的菜花样溃疡，内含不规则的棕色色素沉着。通过进一步询问病史，医生知悉患者是个狂热的阳光浴爱好者，并且从未使用任何防晒用品。这一病灶在1年内由一粒很小的棕色痣迅速增大，并给患者带来严重不适。
后续医生为其进行了病灶切除术和淋巴结活检术，3处可疑病变中面积最大者的组织学证实为结节性恶性黑色素瘤伴左腋窝淋巴结转移，其余2处病灶为浸润性基底细胞癌，但后者与其广泛肺部转移无关。不幸的是，患者在活检后几天死亡[3]。
左：胸片示多发圆形高密度影；右：左肩胛骨内侧菜花样溃疡，内含不规则的棕色色素沉着（图片来自文献[3]）
经验总结
肺是原发性恶性肿瘤或转移瘤的常见起源部位。20%-54%的胸外恶性肿瘤发生肺转移[4]，晚期癌症患者也可能是在由于其他原因进行影像学检查时偶然发现这一征象。作为一种常见的影像学表现，炮弹样肺转移瘤可呈单发或多发病灶。
炮弹样肺转移瘤常见于肾细胞癌、β-HCG分泌性绒毛膜癌、子宫内膜癌、前列腺癌、乳腺癌以及某些胃肠道恶性肿瘤[5-6]，而上述案例中膀胱癌、恶性黑色素瘤等癌症类型引起的炮弹样病变则相对少见。
此外，近年来在BMJCaseRep杂志以炮弹样肺转移瘤为主题发表的个案报道还与喉表皮样癌、睾丸生殖细胞瘤等有关[7-8]。其中，喉癌最典型的转移途径是局部转移至颈部淋巴结，远处转移较少见，但对于远处转移者，肺部是最常见的转移部位。
BMJCaseRep杂志中另一例与喉表皮样癌相关的炮弹样肺转移瘤（图片来自文献[8]）
肺部炮弹样病变的鉴别诊断包括肺结核、真菌感染（组织胞浆菌病、肺隐球菌病和诺卡氏菌病）、血管炎（肉芽肿性多血管炎或韦格纳肉芽肿病）、结节病和类风湿结节等。其中，结核病一般很少引起炮弹样阴影，但糖尿病、贫血、慢性肝肾疾病或使用免疫抑制剂等免疫功能受损的患者亦可能出现这种征象[8]。
尽管肺转移通常是恶性肿瘤播散的后果，与更具侵袭性的恶性肿瘤组织学类型有关，预后不良。然而，这一结论并非“不二法则”，在罕见情况下，发生炮弹样肺转移瘤的患者也可能拥有不错的预后[5-6]。
参考资料：
[1]AmmannagariN,PoluV.Cannonballpulmonarymetastases.BMJCaseRep.Jan8;:bcr.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.
[2]RevannasiddaiahS,SusheelaSP,MadhusudhanN,MallarajapatnaGJ.Three-dimensionalvolumetricrenditionofcannonballpulmonarymetastasesbytheuseof3DSlicer,anopensourcefreesoftwarepackage.BMJCaseRep.Feb4;:bcr.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.
[3]LoweA,BrayJJH.Late-stagemelanomapresentingwithcannonballmetastases.BMJCaseRep.Dec12;13(12):e.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.
[4]MohammedTL,ChowdhryA,ReddyGP,AmorosaJK,BrownK,DyerDS,etal.ExpertPanelonThoracicImaging.ACRappropriatenesscriteriascreeningforpulmonarymetastases.JThoracImaging.;26:W1–3.
[5]NabiG,SadiqM.Multiplebilateralcannon-balllungmetastasesfromcarcinomaoftheprostate:orchiedectomyinducedremission.MedJMalaysia;57:–13.
[6]FlavinR,FinnS,McErleanA,etal.Cannonballmetastaseswithfavorableprognosis.IrJMedSci;:61–4.
[7]SinghRK,ThangakunamB,IsaacB,ChristopherDJ.Cannonballshadowinthelungsandpulmonaryembolisminayoungman.BMJCaseRep.Jul12;:bcr.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.
[8]OliveiraCC,MarquesAR,ApolinrioI,BrandoI.Unusualcaseofcannonballopacities.BMJCaseRep.Dec17;13(12):e.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：CHENGKT
本文审核：孙丹雄
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