原创徐灵敏医学界儿科频道来自专辑门急诊故事
发热6天，第3次就诊才确诊！
病例诊疗经过
儿科医生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？
儿童家长：医生您好，孩子2岁了，发热6天，前边已经来看过2次，5天前查了血象，问题不大，医生说可能是上呼吸道感染，开了个清热药，让我们回家吃药观察。
吃药3天后，孩子仍发热，也就是2天前，我们又复诊1次。医生听听胸部，说心肺没问题，让检查各项尿常规，我们没接到尿。又化验了血象，稍微有点高。医生给孩子加用了阿奇霉素这个抗生素。
今天吃抗生素2天了，还在发热，感觉一点也没好转，我们就又来复诊了。
儿科医生：嗯，刚刚我又给孩子做了仔细的体格检查。确实，孩子的精神状况不太好，也不太开心，但一般情况还可以。心肺听诊无异常，咽部也没有扁桃体肿大、化脓等明显的感染病灶，确实应该再查发热的病因。
孩子吃得还好吗？有呕吐和腹泻吗？小便和平常一样吗？排小便时他哭吗？有没有尿尿停停、排尿时不舒服的表现？
儿童家长：没有腹泻，但吃得没有平常好了，有时候稍微吃多就想呕吐，恶心干呕多，吐出来的少。小便和平常差不多吧，这几天发热不舒服，大便、小便他都哭闹，好像有哭着、尿着，有时候也会停停再尿。
儿科医生：泌尿道感染也是儿童常见的发热原因，而且不像呼吸道、胃肠道感染时表现那么明显。比如，呼吸道感染时会有明显的鼻塞、流涕、咳嗽，胃肠道感染时会有明显呕吐和腹泻，而儿童泌尿道感染时很多时候就是哭闹、发热、全身难受。
我们大人泌尿道感染了，会明显感到尿痛、尿急、尿频，但小孩子很多时候没有这样的表现；或者有，但孩子说不出来，只会哭闹。所以，尿常规检查还是要做的，这是诊断泌尿道感染的关键措施啊。另外，再复查个血常规。
儿童家长：好的，我们今天来就准备好了要查尿，多来了2个大人陪护着，也让孩子多喝了水，您开化验单吧。我们去化验室拿好尿杯子和管子，几个人盯着他的尿，尿了马上接住装好。
儿科医生：好，尽量留取中段尿，就是刚尿那一股不取，中段尿化验得准确点。
（1个小时后）
儿童家长：终于于化验出来了，医生您看，孩子的血象更高了，这尿化验也不正常啊……
儿科医生：是的，孩子的血象更高了，尿常规化验白细胞+++、红细胞++，可以考虑泌尿道感染了。现在，需要马上再给孩子做3件事情：
①留取尿液做尿液细菌培养，进一步明确诊断；②因为孩子发热已经6天，血象也高，需要尽快静脉输注抗生素治疗；③给孩子做个腹部泌尿道B超，看看有无发育异常、结石等问题。这第3件事明天做也可以，但也要尽快，
儿童家长：好的，医生，我们听您的，真后悔前天没有留取到尿做化验啊。另外，您说，需要输液用抗生素，那么，我们是住院治疗？还是门诊输液治疗？
儿科医生：目前，孩子一般情况还可以，而且现在门诊输液也方便，是住院、还是门诊输液治疗，您可以依据您家里的情况选择。
儿童家长：那么，我们就先门诊输液治疗，同时做完您刚才说的检查和培养。再多问一句，您说要输注抗生素，那么，我们之前口服的抗生素（阿奇霉素）怎么好像没效呢？
儿科医生：目前看来，是没有获得好的效果。我们用抗生素是依据感染部位和程度选择种类和用药方法的，因为儿童发热最常见的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中链球菌类和支原体类都较为常见，阿奇霉素对这2类微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大肠杆菌等多见，阿奇霉素对这类细菌无效。
儿童家长：明白了，谢谢医生。
后记：静脉输注抗生素24小时后，患儿体温即下降至正常，复查尿常规化验即明显好转，3天后尿常规正常；静脉输注抗生素5天后，再次复查尿常规无异常，即改为同类抗生素口服10天。患儿的尿液细菌培养5天后结果显示，无致病菌生长。
宝宝出现高烧时，很多家长会想到幼儿急疹、感冒等常见情况，但泌尿系统感染这个原因却时常被忽视。请父母一定要提高对泌尿系统感染的认知，警惕宝宝不明原因发热的情况，及时验尿排查。
病例解惑
一
细菌侵入儿童泌尿道致病的途径有哪些?
细菌可以通过以下3个途径，侵袭泌尿道引起感染：
1.血源性感染：即经血源途径侵袭感染泌尿道，大多数先有全身感染的临床表现，金*色葡萄球菌是主要的致病菌。
2.上行性感染：致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是泌尿道感染最主要的途径。
引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流常是细菌上行性感染的直接通道。
3.淋巴感染和直接蔓延：结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。
二
儿童急性泌尿道感染的诊断依据有哪些?
1.临床症状
不同年龄的儿童泌尿道感染，临床表现存在着较大差异。
①新生儿临床症状极不典型，多以全身症状为主，常伴有细菌扩散导致全身感染的败血症，局部排尿刺激症状多不明显，一部分患儿的血和尿培养出的致病菌是同样的。常见的临床表现为发热或体温不升、*疸、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。
②婴幼儿临床症状也不典型，以发热最为突出，拒食、呕吐、腹泻等全身症状比较明显。局部排尿刺激症状可不明显，细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
③年长儿可以出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊、肉眼血尿等局部尿道刺激症状，也可以出现发热、寒战、腹痛等全身症状，常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。
2.实验室检查
①尿常规检查及尿细胞计数：清洁中段尿离心沉渣中白细胞10个/HPF，即可怀疑为尿道感染。血尿也很常见。肾盂肾炎患者有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。
②尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断尿道感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数≥/ml可确诊。~/ml为可疑，/ml为污染。
③尿液直接涂片法找细菌：油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数/ml
三
儿童急性泌尿道感染如何治疗?
1.治疗原则
①明确诊断后尽早应用抗生素控制感染症状，彻底根除病原体，去除诱发因素，预防复发和再发。
③鼓励患儿多饮水以增加尿量，急性期卧床休息，注意外阴部的清洁卫生，加强护理。
③鼓励多进食以保障营养，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。
④对症支持治疗以减轻患儿痛苦，对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿道刺激症状明显者，可口服碳酸氢钠碱化尿液。
2.抗菌药物治疗
儿童泌尿道感染确诊后，精准合理、规范足疗程应用抗生素是治愈疾病、防治并发症和后遗症、维护儿童健康生长发育的关键措施，选用抗生素时，儿科医生需要考虑下边这些的原则和具体措施。
①感染部位：若感染累及了上尿道，应选择血浓度高的药物；若感染局限在下尿道，应选择尿浓度高的药物。儿童大多数难以区分上下尿道感染，应选择在肾组织、尿液、血液中都有较高浓度的药物。
②感染途径：细菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有发热等明显的全身感染症状，考虑血源性感染，首先是上尿道感染。
③尽量选择抗菌能力强、抗菌谱广、肾*性小的杀菌型抗生素。依据尿液细菌培养及药敏试验结果，结合临床疗效合理选用抗生素。
④下泌尿道感染：目前临床上，在进行尿细菌培养后，常用头孢克肟、头孢地尼分次口服，疗程为7~10天。待尿细菌培养结果出来后，再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。
⑤对上泌尿道感染或有尿道畸形患儿，在进行尿细菌培养后，首先选用静脉输注抗菌药物，待病情好转后再口服同类有效抗生素维持治疗，疗程为10~14天。目前临床上常用静脉输注抗生素为头孢呋辛、头孢噻肟钠和头孢曲松钠等。待血液和尿细菌培养结果出来后，再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏
责任编辑：李小荣
原标题：《孩子不明原因发热，这个简单的检查一定要做！》