输尿管镜检查是泌尿科医生最常进行的手术之一。主要用于输尿管或肾盂的尿路结石疾病，但也可用于诊断和治疗各种输尿管和上尿路病变，如输尿管狭窄和尿路上皮癌。本活动回顾了输尿管镜检查患者的适应症、病情检查和跨专业团队的作用。
目标：
确定输尿管镜检查的适应症。
描述输尿管镜检查的技术。
概述输尿管镜检查潜在并发症的适当评估。
讨论跨专业团队策略，以改善护理协调和沟通，以推进输尿管镜检查并改善结果。
输尿管镜检查是泌尿科医生用于诊断和治疗干预的强大工具。它是上尿路的内窥镜关键。与许多伟大的发现一样，它的起源是一个意外：年，在一次小儿手术中，休·汉普顿·杨（HughHamptonYoung）无意中将一个刚性小儿膀胱镜插入了患者扩张的输尿管。[1]在随后的几十年中，输尿管镜检查的潜力在很大程度上仍未实现。最初，儿科和青少年膀胱镜用于女性远端输尿管镜检查，然后在男性中，一旦时间更长，可以使用更薄的器械。随着工作通道的加入，输尿管镜从纯粹的诊断领域扩展到治疗领域。卡尔·史托斯于年推出了第一台刚性输尿管镜。它的大小是12个法国大小，有两个工作通道，50厘米长，使用起来很笨拙，但它工作了。在20世纪80年代，奥林巴斯采用了小儿支气管镜，生产了第一款可偏转、实用、灵活的输尿管镜之一，使肾盂和萼更容易进入。直到年，半刚性示波器才问世，它允许长达两英寸的屈曲，而不会断裂或视觉图像的任何显着失真。
随着输尿管镜和相机小型化的进步，光学系统的改进，数字视频功能，激光碎石术，更小的输尿管结石篮和双工作通道允许连续加压冲洗以增强可视化，输尿管镜检查已经实现了必要的成像能力，多功能性，精度，可靠性和安全性，成为现代泌尿外科实践的标准组成部分。输尿管镜检查通常用于诊断和治疗肾脏和输尿管结石、输尿管狭窄和尿路上皮癌。重要的是，它的发展与钬激光技术的并行发展有关，钬激光技术可用于刚性，半刚性和柔性输尿管镜。泌尿外科激光可实现所有结石类型的有效碎片化，并且可以通过汽化或消融术治疗尿路上皮肿瘤。[5]以下将概述输尿管解剖学和输尿管镜应用的实际注意事项，包括适应症，禁忌症，设备，手术技术，实际使用技巧和并发症。
解剖学和生理学
输尿管向下和向内侧移动，将同侧肾脏收集系统连接到膀胱，并通过蠕动收缩将尿液推向膀胱。输尿管在成人中通常长度为22至30厘米，通常（但并非总是）与体高相对应。[6]出于描述目的，输尿管可分为：
腹部：肾盂至髂血管
盆腔：膀胱髂血管
或者，分为三个部分：
上部：肾盂至骶骨上缘
中间：骶骨的上下边界，沿髂血管
下部：骶骨到膀胱的下缘
沿着输尿管病程有三个解剖学狭窄部位具有临床意义，因为这些部位是结石最常阻塞输尿管的地方。从近端到远端，这些部位是：[7]
输尿管肾盂交界处
输尿管穿过髂血管
输尿管口处的壁内输尿管（UVJ），输尿管最窄，在引入大口径器械之前可能需要扩张
输尿管的血液供应来自多条血管。通常，上输尿管从内侧接收血液供应，而盆腔输尿管则横向接收血液供应。上输尿管由肾，性腺，肾极，荚膜和肾上腺动脉的分支提供。盆腔输尿管由髂总动脉、髂外动脉、臀大动脉、上水疱动脉、顺从动脉、阴道动脉和直肠中动脉的分支供应。一般来说，动脉供应的最重要部分来自上部或近端输尿管的肾盂和盆腔或远端输尿管的膀胱。静脉引流系统反映了动脉分布。
具有临床意义的是，输尿管的髂区域血管化不良。因此，该区域的切口或输尿管损伤可能导致愈合不良。所有供应输尿管吻合的血管形成在输尿管外侧延伸的神经丛。因此，只要外膜保持完整，输尿管通常可以从周围组织动员而不会损害其血液供应。[注8]
传统上认为输尿管的肌肉层由三层组成：两层纵向层由圆形层隔开。然而，最近的研究表明，产生蠕动的肌肉纤维呈螺旋状排列。沿着输尿管的肌肉纤维终止于膀胱的逼尿肌上，形成三角形。[9]肌肉层从肾脏到膀胱的厚度逐渐增加。因此，与远端输尿管相比，近端输尿管的完全穿孔发生频率更高。[9][10]
自主神经输入对于输尿管蠕动似乎不是必需的。相反，它可能是由肾脏收集系统花萼中的内在平滑肌起搏器位点产生的，并以顺行方式传播。交感神经传递由黏膜刺激、紧张或膨胀产生的伤害性信号，导致内脏型疼痛，可指侧腹股沟、腹股沟或阴囊/阴唇区域。
最后，重复的尿液收集系统是最常见的泌尿系统先天性异常，大约每个活产婴儿中就有1个发生。在20%的病例中，输尿管重复是双侧的，通常无症状，可能是完全的，也可能是不完整的。重复的输尿管起源于肾极。不完全的重复将在相邻的同侧输尿管中终止，在某个点形成“Y形”接合。在输尿管中协商这样的分叉，输尿管镜仅进入选定的肾脏单位有时可能具有挑战性。这可以通过使用角尖导丝引导进入选定的近端输尿管段来实现。
完全复制通常会在膀胱中终止，但可以插入男孩的三角管和射精管之间的不同位置，甚至在女孩的阴道中（在那里它可能导致持续的，无法控制的尿失禁）。[11]只有女性可以因异位插入重复的输尿管而出现尿失禁。重复输尿管的远端插入点是结石梗阻的潜在部位。使用各种导丝和/或静脉注射剂来改变排出尿液的颜色，可以克服在双发输尿管膀胱中可视化孔口的挑战。完全重复的系统的近端输尿管口（更多是侧孔和头位）通常会引流下肾极部分并倾向于反流。远端输尿管口（更内侧和尾部）倾向于阻塞，通常引流上极肾部分。这被称为魏格特-迈耶定律。
迹象
输尿管镜检查在诊断和治疗干预中有应用。通常，硬性或半刚性输尿管镜是远端输尿管检查或干预的首选，而柔性输尿管镜可以更好地操纵上输尿管、肾盂和花萼的曲折性。输尿管镜检查方法可通过尿道通路逆行，也可以通过经皮肾造瘘术逆行。[12]对于输尿管再植、肾移植、回肠导管或新膀胱后异位输尿管口的患者，顺行通路尤其有价值。有强有力的证据表明，输尿管镜检查对肾脏或肾功能没有明显的永久性损害。[13][14]例如，输尿管狭窄的总体风险仅为1%左右。
输尿管镜检查的适应症包括诊断和治疗：[15]
在排泄性CT尿路造影中观察到的填充缺陷（结石、狭窄、炎症后改变、脱落、血栓、真菌球、输尿管和肾盆肿瘤）
侧位性原发性血尿（血管瘤、微小静脉破裂、静脉曲张、动静脉畸形和肿瘤）
异物（最常见的是迁移或碎片化的双尾导管和损坏的附件装置）
上尿路肿瘤（包括活检、监测、激光消融和姑息治疗）
瘘管（明确诊断输尿管阴道瘘的首选诊断方式）
输尿管镜检查与腔内超声检查相结合，可以帮助确定充盈缺损的腔外原因，并进一步评估恶性病变的壁内延伸。[注16]
输尿管镜检查最常见的指征是肾脏和输尿管结石的治疗。对于具有临床意义结石且保守或药物排斥治疗失败且存在临床意义的肾结石患者，需要手术干预。美国泌尿外科协会指南倾向于输尿管镜检查，而不是其他方法，如冲击波碎石术（SWL）和经皮肾镜切开术（PCNL），用于治疗结石在以下情况下：[17]
输尿管中段或远端结石，无论大小（也可用于近端输尿管结石，尽管SWL具有相似的疗效，被认为是一线治疗）
怀疑胱氨酸或尿酸输尿管结石，因为它们具有放射性透明性（尿酸）或对SWL（胱氨酸）的抵抗力
肾结石大小20mm（20mm，PCNL通常是首选，但软式输尿管镜检查联合激光碎石术现在是一种合理的选择，但下极结石除外。[注18]
去除SWL或PCNL（包括斯坦氏菌病）后残留的肾结石碎片
SWL失败或预期失败，更可能见于体型较大且皮肤与结石距离为10cm的患者
对于不适合PCNL的患者，可接受分期输尿管镜检查，联合或不联合SWL（有时称为“三明治疗法”）
结石远端的解剖学或功能性梗阻
出血素质未矫正的患者或需要持续抗凝/抗血小板治疗（禁用SWL）的患者
虽然输尿管镜检查的侵入性更大，并且发病率略高于SWL，但它的无结石率更高。[17]它似乎对肾脏也相当无害，对肾功能的持久影响最小。[注13]
最近一项针对3，多名结石患者的研究表明，对于大小7mm的所有结石和输尿管中端或近端5-7mm的结石，应考虑早期干预（输尿管镜检查或SWL）。[注19]
随着输尿管镜检查设备的技术和设计不断发展和改进，我们可以预期其适应症在未来会增加。
禁忌
输尿管镜检查的禁忌证很少。活动性尿路感染需要在输尿管镜检查前进行治疗并确认消退。这通常涉及放置经皮肾造瘘术或双尾纤输尿管支架，以在患侧建立尿引流以及使用适当的抗生素。全身麻醉或脊髓麻醉的禁忌证通常禁止输尿管镜检查。出血素质或持续的抗凝剂或抗血小板治疗是相对禁忌证，应根据具体情况进行评估。[20]一般来说，输尿管镜检查通常可以安全地用于接受抗凝治疗的患者。
其他禁忌证包括输尿管扭结或变窄（通常可通过双尾支架置入术治疗）和由于癌症或其他疾病导致的输尿管口、前列腺、三角或远端输尿管的无法通行的解剖结构。与禁忌的SWL不同，软式输尿管镜检查在妊娠期间被认为是安全的，但应考虑麻醉考虑和早期引产的可能性。[21]另一种方法是使用双J支架和经皮肾造瘘管，但这些需要在怀孕期间非常频繁地更换一次，通常每3-6周一次，这需要额外的手术室程序和更多的麻醉。
术后尿路感染性并发症的唯一最重要的预测因素是术前尿路感染的存在。其他危险因素包括女性性别、术前或术后支架置入术、糖尿病、术前尿液分析亚硝酸盐阳性以及手术时间较长。[22][23]输尿管镜检查患者有较大的结石（13毫米）和输尿管中结石的位置，往往有更多的术后急诊室就诊。[注24]
设备
现代输尿管镜可以是半刚性的，也可以是柔性的。半硬式输尿管镜对远端输尿管介入治疗最有用。它们有7至12Fr的尺寸，并具有大型（通常是双）3至6Fr工作通道，可实现更好的灌溉和更大的附件仪器，如篮子和激光器。与柔性仪器相比，半刚性输尿管镜具有成本更低、耐用性更高、更大和/或双工作通道以及更易于操作的额外优势，从而缩短了操作时间，这是降低成本的额外驱动因素。半刚性和柔性输尿管镜的浓度通常为6至9Fr，最小的仅用于诊断目的。柔性输尿管镜现在具有数字视频成像和高达度的角度范围，而半刚性示波器则小于10度。这允许柔性输尿管镜通过肾脏进入肾盂和花萼，包括下极，其呈现出最大的曲率。
柔性输尿管镜检查的一个重要附件是输尿管通路鞘。这些导管的尺寸为9至16Fr，便于输尿管镜多次通过输尿管和肾脏，无需导丝，也无需重复插入有输尿管远端损伤的风险。鞘的好处是双重的：避免了对远端输尿管和输尿管口的重复性创伤，并且有更好的灌溉液引流，从而增强可视化和降低腔内压力。鞘可能导致输尿管壁缺血，尿路上皮粘膜撕裂和随后的狭窄以及输尿管和肾盆穿孔的风险很小;然而，在术后放置输尿管双尾纤支架可将这些风险降至最低，其水平可与无通道鞘的柔性输尿管镜检查相当。[26][27]
可通过输尿管镜工作通道插入的器械包括钢丝篮、活检钳、球囊导管、冷刀和电烙术。专为输尿管镜碎石术设计的仪器包括超声、电液和气动探头以及激光光纤。超声探头允许连续、同时抽吸结石消融，以减少结石再扩张，但总体上被认为是效果最差的选择。气动探头只能通过刚性和半刚性输尿管镜使用，虽然有效，但它们必须与结石直接接触才能工作。激光光纤是最通用的，并且具有最小的直径（小于1Fr）。它们有几种尺寸，但通常从到微米（更大的尺寸可用于膀胱）。较小的激光光纤更灵活，通常更适合用于肾盂。激光，特别是钬：YAG激光，对于所有结石类型的碎石术以及组织消融，凝固，切除，切口和汽化都非常有效。[5][28]
在过去二十年中，输尿管镜检查领域最重要的进步与示波器和附件的小型化有关。促进小型化的一个关键发展是从光纤到数字视频光学系统的演变。与具有直视镜头的光纤不同，数字视频光学系统使用安装在输尿管镜尖端的带电耦合器件（CCD）相机芯片，并通过一根电缆连接到监视器显示器。这实现了更高质量的图像，比光纤电缆更耐用，更灵活，并且更薄，允许更大的工作通道。未来的发展可能会增加第二个CCD相机芯片，以实现三维成像，就像机器人手术一样。[注5]
另一个进步是几家制造商在商业上推出了一次性柔性输尿管镜。这些允许改进或至少是新的机制，同时避免更有价值的，可重复使用的输尿管镜的磨损。光学器件尚不等同于标准的、可重复使用的数字视频输尿管镜。它们是对输尿管镜需求超过可用供应的紧急情况的理想选择。它们甚至可能具有成本效益。[29][30]
所有这些进步都有助于开发具有多个工作通道的输尿管镜。双工作通道允许同时可视化、附件功能和连续灌溉。这些高级功能最初是在刚性和半刚性输尿管镜中开发的，其更大口径的通道允许额外的功能。最终，这些功能也被纳入到灵活的作用域中。光学系统，配件和激光器不断进步并变得更加紧凑;例如，现在市场上有10Fr以下的柔性双通道输尿管镜。
人员
输尿管镜检查所需的人员包括外科医生和助理（住院医师，擦洗技术员，执业护士或医生助理），以帮助握住电线，通过器械并帮助操作各种篮子。当需要使用放射C型臂进行透视检查时，还需要放射学技术人员。[31]（专用的膀胱镜检查台可能不需要放射学技术人员在场。手术室还应有麻醉人员和循环护士在场。
准备
计划对于输尿管镜检查至关重要，可以避免不必要的并发症并最大限度地减少手术时间。手术前应检查影像学检查（例如尿石症的非增强CT和/或腹部X线（KUB））。术前尿液分析和尿培养至关重要，以确保没有尿路感染（UTI）的证据。在获得知情同意后，应对患者进行麻醉，然后进行适当的准备和覆盖，通常使用马镫在背部碎石术位置，根据AUA指南进行准确的侧面标记和预防性抗生素治疗。[32][33][34]先前的meta分析显示，预防性抗生素给药与降低术后发热性UTI的风险无关，但确实降低了术后脓尿和菌尿的风险。术前建议患者，如果遇到输尿管狭窄、出血过多或其他技术问题，并且必须放置双J支架，则可能需要进行两阶段手术。这样，他们不会在手术后突然惊讶地发现需要另一个程序。这些程序最好安排在大约两周后。
年AUA抗生素预防指南建议针对个体患者调整预防药物（基于既往尿培养结果、医院的抗生素谱以及患者可能有的任何其他危险因素）。抗菌药物的选择最好是单剂第一代或第二代头孢菌素或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。[34]或者。可以使用氨苄西林和庆大霉素或阿莫西林/克拉维酸的组合。如果选择胃肠外抗生素，则必须在引入膀胱镜前一小时内施用，以便建立适当的围手术期组织浓度。如果选择口服药物（如TMP-SMX或阿莫西林/克拉维酸盐），则必须考虑某些因素，例如达到足够组织水平的时间变化不定，以及患者在手术前可能处于“无口服”饮食限制之下。由于这些原因，可能首选静脉注射药物。除标准的预防性抗生素外，术前使用单剂量庆大霉素可能有助于在感染系统或被认为高度易感感染的患者中执行手术时控制术后感染。[37][38]（庆大霉素被很好地吸收到肾组织中，即使从单次术前剂量也能提供额外的、持久的肾脏抗生素预防。我们通常使用3毫克/公斤体重的剂量。
尽管推荐全身麻醉，但脊髓-硬膜外联合麻醉已被证明是一种适当的替代方法[39]。然而，泌尿科医生可能更喜欢甚至要求患者接受全身麻醉，因为患者运动较少，这对于半刚性输尿管镜检查尤其重要[40]。还要确保手术台能够处理患者的体重，特别是当患者移动到手术台的最末端进行背切开术位置的膀胱镜检查时。在开始病例之前，所有设备和用品（前面提到过）都应准备好并随时可用，包括一系列导丝，篮子，激光光纤，连接器，双尾纤支架，双腔导管，高压灌溉系统，逆行导管，稀释造影剂，扭矩虎钳，Albarran桥，尿道机械和球囊扩张器以及基于个别情况的其他适当用品，因为这最终是外科医生的责任。
如果没有专门的膀胱镜透视检查台和套件，请尝试将输尿管镜视频塔放置在患者结石的一侧，将C型臂（X射线）放置在对面（对侧）。我们发现，通常最佳安排是让C型臂监测器更多的头颅（更靠近患者的头部），但与C型臂位于同一侧。然后，通过查看C型臂的空置开放中心弧来实现C型臂监视器的查看。
技术
在进行任何输尿管镜检查之前，膀胱镜检查是必要的，以更好地了解患者的个体解剖结构，可视化膀胱和输尿管孔，进行逆行肾盂造影，并放置初始导丝。[31][32]对于男性患者，阴茎最初应保持垂直，以保持尿道摆动直，以方便膀胱镜的插入。然后将膀胱镜尖端在球状尿道深部向上（前方）倾斜，在视野下进入并穿过外括约肌，前列腺尿道和膀胱颈进入膀胱。使用膀胱镜在膀胱中，应对膀胱进行全面的目视检查。获得侦察X射线胶片或非对比图像。接下来，冲洗一根小输尿管导管，以除去任何气泡，并通过膀胱镜插入输尿管孔口。
如果在通过输尿管孔口时遇到困难，请使用倾斜的尖端，刚性的亲水导丝穿过开放式导管（这有助于稳定导线）。将膀胱镜尖端尽可能靠近输尿管孔口，以避免导丝弯曲。连接到导线远端的扭矩虎钳可以帮助控制导丝，同时轻轻地扭曲和前进。阿尔巴兰桥可以帮助插管一个方向笨拙的输尿管孔口。有时，将膀胱镜的方向改变90-度将有助于导丝的进入和通过。使用锥尖输尿管导管进行逆行肾盂造影有助于观察难以通过输尿管孔进入的输尿管远端。如果上述所有方法都失败了，请尝试将半刚性输尿管镜直接定位在输尿管孔口;然后尝试将导丝穿过示波器。逆行肾盂造影也可以以同样的方式进行。[注41]
通过输尿管将少量（通常约为3cc）稀释的荧光造影剂（通常为50/50）轻轻注射到输尿管远端进行逆行输尿管造影，以可视化输尿管解剖结构并确定任何结石的大小，形状和确切位置。接下来，将安全导丝通过输尿管导管放入肾盂。[39]如果在放置输尿管镜之前有浑浊或脓性尿液从输尿管或肾盂排出，即使术前尿液分析为阴性，这也是感染的推定征兆。应针对异常尿液进行尿培养，并应推迟输尿管镜检查。应立即放置双尾纤支架。输尿管镜检查应重新安排在适当抗生素治疗全疗程和随后尿培养阴性后进行。如果尿液是透明的，该过程可能会继续。
在插入输尿管镜之前，应引流膀胱。这有助于通过孔口推进范围，而不会出现过度的壁内输尿管压迫。[31][42]第二根“工作”导丝可用于导航和“铁路”输尿管镜通过输尿管。在推进输尿管镜时应小心，因为电线涂层有时会被剥离，并导致未来结石发展的病灶。第二根导线可以通过膀胱镜与前一根导线一起放置，也可以在通过双腔导管取出膀胱镜后放置。
使用双腔导管有几个优点。逆行肾盂造影可以通过第二个通道进行，以获得更好的可视化效果。只需通过双腔导管即可充当输尿管扩张器。由于它具有相对较大的流明，因此也可以注射利多卡因果冻以帮助减少痉挛。如果双腔导管难以进入或推进输尿管，则提示输尿管狭窄。在这种情况下，谨慎和可取的做法是将双J支架放置几周，以允许被动输尿管扩张，几周后返回以完成输尿管镜检查。至少应使用较小口径的输尿管通路鞘，但输尿管内膜损伤和瘢痕形成的可能性增加。
输尿管镜的手柄应用惯用手握住，而示波器则用非惯用手推进。示波器可以缓慢而容易地推进（远端尖端保持笔直）进入肾盂。使用加压冲洗（首选生理盐水，因为如果液体被吸收或外渗，组织损伤的风险降低）将有助于扩张更近端的输尿管并填充肾盂，以便更好地可视化。
虽然输尿管镜检查有几种诊断和治疗适应症（如上所述），但该手术最常用于治疗输尿管或肾结石。此时，半刚性或柔性输尿管镜检查的选择会发挥作用，因为必须权衡几个因素：结石位置，大小和形状，成本，设备的可用性以及每个外科医生的偏好和经验。[31]例如，下极点结石可能需要一个灵活的输尿管镜。
输尿管通路护套
输尿管通路鞘可插入“工作”导丝上（根据患者的临床表现，直至结石位置或输尿管盆腔交界处的点），以允许重复输尿管镜通过。输尿管镜鞘的扩张器部分可以首先插入导丝上，或者双腔导管可以用作初始输尿管扩张器。如果其中一项或两项都遇到明显的阻力，应考虑较小的鞘，或者可以推迟输尿管镜手术，并立即放置双尾纤支架。这将在接下来的几周内轻轻扩张输尿管，此时输尿管镜检查可以更容易地进行，并且没有过度激进或强制扩张导致输尿管严重损伤的风险。[43]应使用直径最小的护套，使其舒适贴合并适合工作。在处理多个更大的宝石时，如果可能的话，更大直径的护套是有帮助的。重要的是要知道结石的位置，以便输尿管通路鞘不会超过该点，因为这可以将结石推过输尿管壁。
重要的是，如果输尿管阻力很大，则不要用力推进输尿管镜护套、扩张器或双腔导管。扩张器和鞘应小心地推进至预期进行输尿管镜检查的水平。鞘或扩张器很容易推进得太远，并有粘膜损伤、输尿管破裂或肾盆穿孔的风险，因此我们建议在护套或扩张器的尖端接近其预期的最终位置时，在全透视引导下一次仅前进一英寸。尽管有这些风险和注意事项，我们通常建议使用两根导丝（一根“工作”，一根“安全”导丝）以及输尿管镜护套。总体而言，使用输尿管通路鞘是安全的，与无鞘输尿管镜检查相比，似乎不会显著增加输尿管狭窄的风险。[注44]
多达20%接受输尿管镜检查的患者将有狭窄的输尿管，需要付出大量努力才能充分扩张以通过输尿管通路鞘。逆行肾盂造影可以指示输尿管的相对直径。双腔导管通常用于逆行肾盂造影和放置第二根导丝。如果双腔导管不容易通过，这几乎可以肯定意味着输尿管腔太窄，无法进入输尿管鞘，应考虑保留双J支架并重新安排手术时间。在选择输尿管通路鞘时，应使用最小可行直径以尽量减少输尿管创伤。
使用访问护套是可选的，因为它既有优点也有缺点。主要好处是促进输尿管镜反复引入输尿管和肾盂。主要缺点是放置并不总是容易的，因为它很容易引起输尿管内膜撕裂，血尿甚至输尿管穿孔。此外，强烈建议在使用输尿管镜护套时使用双J支架，除非输尿管先前已安装支架。
当决定使用输尿管通路鞘时，正确的长度如下：
对于所有半刚性输尿管镜检查（男性和女性），以及女性患者的柔性输尿管镜检查，使用35至36cm长或更短的输尿管通路鞘。
对于男性，使用45至46cm长的输尿管通路鞘进行柔性输尿管镜检查。
半刚性输尿管镜检查
半刚性输尿管镜检查通常用于远端输尿管，从而避免了进入中上输尿管所需的角度。虽然半刚性示波器可以进一步推进，但作为一般规则，在这些情况下优选柔性输尿管镜。使用半刚性示波器时，谨慎的做法是记住，这是一种不灵活的、锋利的仪器，如果处理不当，很容易造成相当大的损坏。它可以自行推进到膀胱，通过导丝，通过短输尿管通路鞘，甚至通过空的膀胱镜鞘，但使用鞘限制了范围近端的潜在进展。考虑将输尿管镜推进导丝，以尽量减少复杂性尿道的尿道创伤。仔细调整灌溉液流量可以帮助推进范围，但如果不适当减少和调整，它也可能将石头逆行和推入无法触及。我们更喜欢至少用输尿管通路鞘或双腔导管的扩张器部分扩张输尿管的壁内部分，以帮助促进半刚性输尿管镜的初始进入。没有通道鞘的结石可以沉积在膀胱中，以促进输尿管镜重新引入输尿管，而无需每次都将其从膀胱中完全移除。[注12]
当推进输尿管镜时，输尿管粘膜应看起来通过示波器。如果阻力很大并且粘膜不移动，请避免使用过度用力。相反，轻轻地拉回示波器并重试前进。如果有明显的黏膜损伤或损伤，谨慎的做法是取出输尿管镜并留下双尾纤支架。输尿管镜检查可以改期至以后（通常约两周）。[41]当推进半刚性输尿管镜时，请记住输尿管不是直的。如果输尿管出现痉挛并拥抱范围，在撤退时要特别缓慢和谨慎。如果没有安全导丝，则在镜面上预先装上一根导线可能是明智的，以防在戒断期间检查发现结石或明显的粘膜损伤。
柔性输尿管镜检查
一旦输尿管镜插入肾盂，应移除有助于“导航”输尿管的“工作”导丝。这留下了第二个“安全”导丝。“安全”导丝的远端应固定在其支架中，或将其夹在窗帘上，使其不会干扰输尿管镜检查的完成。然后可以将一个小篮子（例如零尖端篮子）或一个小激光光纤放置在输尿管镜的“工作通道”内。[32]生理盐水冲洗，无论是使用压力为磅的压力袋还是手动压力注射器，都应连接到输尿管镜上。在刚性输尿管镜检查中，通常有双通道，灌溉连接到较小的端口。
如果只有一个通道，则应使用双通道适配器，例如拓希-博斯特Y适配器。这允许使用偏移端口将灌溉连接到通道上，从而将可调节的隔膜端口用于篮子，激光光纤或导丝。一般而言，使用连续高压灌溉袋与手动压力注射器的并发症发生率没有显着差异，尽管压力袋的并发症略有减少，最有可能的是避免过高的灌溉压力。[46]在检查肾盂时，使用安全导丝作为指导，以帮助定向。每个花萼中输尿管镜的快速透视图像将有助于验证完整的检查，并有助于重新进入特定的花萼。
在较长的病例中，输尿管通路护套管腔的润滑涂层可能会磨损。为了最大限度地减少这种情况，每次在重新插入之前将其取出时，在示波器上添加一点润滑剂，将有助于保持输尿管镜通过鞘腔的容易通过。
激光器
对于结石碎片，激光可以设置为5至10Hz频率的初始设置，功率为5至9瓦。对于输尿管结石和结石汽化，建议使用频率较高的较低功率设置，例如功率等级为0.2，频率为25至50Hz。一些激光器能够使用双重设置，因此外科医生可以快速从一种电源设置转到另一种电源设置。当然，单个激光器需要不同的设置，但原理是相同的：更高的功率和较慢的频率往往会促进结石破碎，而较低功率和较高频率的设置将优化汽化并倾向于最大限度地减少结石迁移。[49][50][51]
与结石破碎不同，激光汽化最好在不使激光光纤与目标直接接触的情况下完成。只需要用激光光纤紧贴石头才能使其汽化。激光石材汽化的主要问题是它需要更多的时间，并且可能会限制可用于化学分析的石材。在某些情况下，核心处会有一个更坚硬、更耐用的中心石，最好通过碎裂和石篮提取而不是汽化来管理。
也可以使用汽化和破碎技术的组合。
一旦结石被可视化，外科医生就可以开始将其碎片化成可篮子大小的碎片。然后可以用石篮捕获这些碎片，并与输尿管镜一起通过输尿管通路鞘取出。如果结石碎片太大而无法进入通路鞘，可以通过将其推回扩张的近端输尿管或肾盂来重新定位在篮子内;然后小心地缓慢打开和关闭篮子，以使石头在更有利的纵向位置重新定向。也可以对宝石进行重复激光照射，直到它足够小以适合通过通道护套。
如果石头已啮合但太大而无法提取，则可以对已经在篮子中的石头进行激光处理。打开篮子，用一根小激光光纤将石头分解或蒸发，直到它足够小，可以提取。避免激光照射篮筐的电线。
另一种技术是将结石尽可能多地拉入输尿管通路鞘的近端，然后将鞘、输尿管镜、篮子和结石全部取出，同时保持对结石篮的牵引力。这允许通道护套充当扩张器或引线，并促进宝石的移除，但确实存在石头可能仍然被卡住的风险。因此，只有当石头的大小接近通道鞘的直径时，才应这样做。此外，输尿管通道鞘必须在用鞘提取结石后更换，这需要额外的时间。这是一种相对危险的操作，随着宝石位置的近端越近，就越危险。一般不应用于肾盂中较大或边缘的结石。在这种情况下，最好对宝石进行额外的激光照射。（如果此操作失败且结石卡住，应避免过度攻击性地拉扯结石、鞘或输尿管镜。相反，通过将石头从篮子中释放出来，并使用激光碎石术减小其尺寸，使其适合通过通道护套。还有一种风险是输尿管的碎片卡在结石和鞘之间，这会导致租金，穿孔甚至可能完全破坏输尿管。因此，不建议将这种技术作为常规做法，而只能由有经验的从业者使用。
双腔导管是更换第二根导丝的理想工具（假设“安全”导丝仍在原位），从而可以轻松更换输尿管通路鞘。输尿管通路鞘不应在没有扩张器到位的情况下推进，并且只能在导丝上推进。内部扩张器不应放置或推进，除非在导丝上，因为输尿管或肾盂穿孔的风险非常大。所有去除的结石碎片均应送去进行化学分析。[注52]
一旦所有结石都被切除，输尿管镜和输尿管通路鞘可以一起缓慢拔出，以检查输尿管是否有任何通过的结石以及任何内膜或粘膜损伤。[32][42]另一种技术包括更换导丝穿过示波器，然后取出探视鞘，直到末端在示波器的手柄上。然后，可以缓慢地取出输尿管镜以检查输尿管，同时仍然在原位留出导线。如果操作员独自一人或与经验不足或不熟悉的帮助一起工作，则此技术更容易且特别有用。发现任何明显的输尿管黏膜或内膜损伤应提示需要放置双尾纤支架，通常为2-4周。如果结石易于切除，并且对输尿管扩张或通道鞘放置的抵抗力最小，以及那些在输尿管镜检查前立即使用双尾纤支架的患者，可能不需要在手术后放置支架。[53]如果进行双侧手术，至少应进行一侧支架置入。如果不确定是否要离开支架，离开支架总是更安全的。我们的政策是，如果使用输尿管通道护套，除非输尿管预先支架固定，否则始终保留双尾帐篷。
最后，可以将双尾管输尿管支架放置在剩余的“安全”导丝上，并检查肾盂内和膀胱远端是否弯曲良好。此决定由外科医生决定，但强烈建议输尿管镜检查的输尿管损伤患者以及出血、穿孔、尿路感染或显著残留碎片风险增加的患者。[33]推荐的双尾纤支架放置技术在其他地方已经明确规定，但我们将总结一些建议。[注52]
建议在支架处于最佳位置之前不要移除悬垂的螺纹，因为如果需要更换并稳定放置，它可以轻松移除。更硬的导丝使放置更容易，但也更容易引起穿孔，因此应更小心地放置。使用适当标记的输尿管导管测量输尿管长度是选择双尾纤支架长度的更可靠方法，而不仅仅是依靠患者的身高。如果绕过结石，请使用更硬的支架，因为它可以更好地抵抗压迫，并且通常会使肾盂卷曲得更紧。不要为任何关键的支架留下悬垂的螺纹。通过将导丝向后拉足够多以允许支架的尖端卷曲，同时保持悬垂螺纹和推杆的牵引力，可以优化放置位置。这可以稍微移入和移出输尿管孔口，以使支架的尖端正确卷曲。[注52]
一旦导丝被移除，并且泌尿生殖道的所有方面都经过检查，是否有任何医源性损伤，患者可以安全地拔管并转移到术后护理单位。输尿管支架可以留有或不带悬垂线。如果悬空线留在支架上，支架可以很容易地在床边，诊所甚至患者自己在家中移除。如果切除线，则需要进行柔性膀胱镜检查，以使用柔性抓手提取支架。通常在输尿管镜检查成功后3至7天之间取出支架。取出支架后，应在4至6周后进行随访超声检查或X线检查（KUB），以排除任何残留碎片或无症状性肾盂积水。
美国泌尿外科协会结石指南建议，应告知所有接受过输尿管镜结石手术的患者24小时尿液检测和肾结石预防性药物治疗的潜在益处和可用性。[54]这种24小时尿液检查的解释已经变得容易得多，现在许多泌尿科医生，肾脏科医生和初级保健医生使用已发表的指南进行常规检查。[注55]
双侧输尿管镜手术可以以良好的成功率进行，并发症发生率仅略高。应考虑个体患者情况以及所需的额外麻醉时间。[56][57]
“交易技巧”[31][41][42][58][59]
一些专家建议在所有柔性输尿管镜检查之前立即进行半刚性输尿管镜检查，以进行远端输尿管检查和扩张。它还将有助于识别任何意外移位到远端输尿管的结石。
每一次输尿管镜检查都是不同和独特的。不要以为任何输尿管镜检查都是“常规”的，因为这可能导致意想不到的后果。
有各种各样的支架，导丝，连接器，夹具，篮子和示波器可用。
建议在肾盂中安装“安全”导丝，以便在出现意外困难时进入。小心保护它，以免意外丢失，拉动或移除。
了解助手的技能和经验。当你的助手不小心取下你的安全线，切断悬空物或打开而不是关闭篮子时，可能会非常令人不安。在开始手术之前，请与您的助手一起审查程序。
更硬的导丝可以帮助使输尿管通路鞘放置和双尾纤支架推进更容易。它们也不太可能弯曲，但可能会增加穿孔的风险，因此请格外小心地放置它们。
双腔导管是极其重要的配件。它可以用作输尿管扩张器，推石器，为逆行注射稀释的造影剂，放置第二根导丝或更换导丝。
如果一种导丝类型无法绕过狭窄、受冲击的石头或其他堵塞，请尝试其他类型的导丝。亲水性电线通常最适合于此。
当进行逆行肾盂造影时，将稀释的对比剂与利多卡因果冻或普通润滑剂混合会增加其粘度，同时保持其射线不透明性，并有助于延长肾盂中的对比度，如果需要的话。缓慢而小心地将两者搅拌在一起，以避免气泡。
如果发现输尿管狭窄，最好将双尾纤支架放置数周，而不是使用机械式或球囊式输尿管扩张器。
为了最大限度地减少辐射暴露，建议使用静态脉冲X射线图像，而不是实时，连续暴露。还建议使用“上次图像保持”功能。
始终使用必要的最小辐射暴露量。
在注入任何对比度之前，请务必拍摄侦察胶片。（石头移动，它作为一个很好的参考。
切记冲洗输尿管导管以消除气泡。
永远不要做“盲目上笼”。
建议在支架处于最终位置之前，不要切割或移除双尾纤支架上的悬垂螺纹。一旦螺纹被切割，进一步的位置调整和更换将变得更加困难。
切勿用力拉扯、推或扭转输尿管或肾盂中的任何器械。以后可能无法修复损坏。
避免通过输尿管镜误吸，因为这会导致更多的出血。
如果由于出血而变得难以看清，请使用高压冲洗流，请耐心等待。
如果在上笼时对宝石尺寸有误判，请不要犹豫，使用激光将其破碎或蒸发。
在对尿路结石进行输尿管镜检查时，应始终使用激光。
不要浪费时间把非常小的石头装上篮子。任何比篮筐或导丝的轴更小的东西都可能被留下。但是，在传染性结石的情况下，请尝试收起篮子并清除所有可能的东西。
如果造影剂绕过了阻塞的宝石，则应该可以通过导丝越过它。
非常远端的结石可能不需要初始逆行肾盂造影，因为逆行肾盂造影会无意中将结石推入近端。
阻累结石有时可通过导管或输尿管镜尖端轻轻推近端，但必须小心完成。如果不成功，可以进行有限的激光碎石术，但只能足够放置导丝。
推进输尿管通路鞘时要特别小心，因为它很容易损坏输尿管或肾盂。它很容易比预期的更接近近端，除非仔细监测其位置。使用透视进行最佳定位，切勿在没有插入扩张器的情况下推进输尿管通路护套，并且只能在导丝就位的情况下。
熟悉输尿管镜上的所有控件并使用它们。大多数柔性输尿管镜会在输尿管和结石通常向左或向右时向上和向下弯曲尖端。可重复使用的示波器通常具有调整功能，因此轴可以向右或向左旋转90度，以方便检查和进入。一次性输尿管镜通常缺乏这种调整，需要根据需要向左或向右旋转更多，这可能有些尴尬。
高压灌溉是您最重要和最有用的工具之一。高流速将促进可视化、输尿管镜推进和输尿管扩张，但也可能使结石近端推挤。高压也可引起破裂并促进菌血症。在肾盂中，过多的流量会导致结石跳来跳去，从一个花萼移动到另一个花萼。因此，在肾脏中，使用可视化所需的最小量灌溉流量。您还可以短暂地使用较高的灌溉流速来晃动石头，以便石篮可以捕获它。
用激光照射宝石会产生尘埃云。为了保持能见度，请在足以维持视力的最低流速下使用灌溉。
大多数结石篮在闭合时会缩回（靠近输尿管镜）。为避免这种情况，请以与助手关闭石篮相同的速度前进石篮。这将关闭石头周围的篮子，而不会收回篮子。
无论输尿管镜检查后输尿管看起来有多糟糕，只要留下双尾纤支架并等待足够的时间，它几乎肯定会愈合;通常为4-6周。在这种情况下，建议进行随访超声检查，以识别“无症状”肾盂积水。
始终与患者讨论24小时尿液检测以预防结石的可用性，并将其记录在病历中。
跟踪所有双尾纤支架患者，因为泌尿科医生负责将其切除，即使患者没有返回进行术后访问。
外科医生们想起了著名腔内泌尿科医生亚瑟·史密斯（ArthurSmith）博士的不朽之言，他说：“当事情变得艰难时，艰难的人离开双J支架回家！”没有什么比必须处理严重的，可避免的并发症更糟糕的了，例如肾盂完全输尿管撕脱。有经验的外科医生会毫不犹豫地留下双尾纤支架，然后改天回来完成输尿管镜检查，其中他们遇到输尿管狭窄，可视化，感染，出血或其他重大困难。对于所有进行输尿管镜检查的人来说，这是一个很好的建议。
并发症
在过去的几十年里，随着新示波器和各种配件的出现，输尿管镜检查不断发展，以帮助提高手术的安全性。然而，轻微和严重的并发症仍然存在。轻微并发症包括血尿、轻度尿路感染、双尾支架不适和一过性肌酐升高。更严重的并发症虽然罕见，但包括重度尿脓毒症、输尿管外或黏膜下结石迁移、输尿管穿孔、输尿管狭窄和输尿管撕脱。
临床意义
输尿管镜检查一直是腔内泌尿科医生武器库中的革命性工具。它是一种有效，安全，门诊，微创的技术，用于诊断和治疗目的。然而，这个过程需要适当的培训和护理，以防止可避免的并发症。更新、更先进的示波器和辅助设备的快速设计将在未来为治疗更复杂的病例提供更多的机会。[31][32]
提高医疗团队成果
输尿管镜检查最好由经验丰富的团队进行。正确的输尿管镜检查需要时间来进行患者定位，使用器械和配件。放射科技术人员和外科医生应清楚地沟通实时或静态图像的使用，以及如何移动场和使用哪些术语。在开始程序之前，应立即与工作人员讨论最初的战略和计划，以便所有人员了解正在做什么。外科助理、护理人员和外科医生之间的密切合作确保了更好的结果和更有效、更安全的输尿管镜检查。