原创界弟医学界
讨论的终极目标是促使临床决策朝着患者利益最大化的角度发展
撰文
燕小六
胆囊结石是消化系统常见病、多发病。年，Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）。此后，该技术的安全性及有效性得到临床广泛认可，又因创伤小、恢复快等特点，被迅速普及推广，成为胆囊结石的标准术式。
针对需要外科干预的症状性胆囊结石，近年来，我国临床一直就“保胆”与“切胆”而争论不断。
近日，《中国实用外科杂志》“专家论坛”发布《对保胆取石历史和现状再认知》。其中提出：“内镜保胆取石手术作为一项理念和技术均不成熟的外科操作，目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段，需医患双方谨慎选择。”
“医学界”就这一论述，求教多位临床专家，发现“保胆”手术的支持和反对者都格外坚定，且提出大量证据、支持己方论述。
本文收入多方观点，希望引发更多讨论。医疗决策有其复杂性，医学发展也总是伴随着争议。而终极目标是，促使临床决策朝着患者利益最大化的角度发展。
胆囊是不是“收纳器官”？
“保胆取石”就是取出结石但保留胆囊。年后，我国引进并开展内镜保胆取石技术。年，全国保胆委员会主任委员、医院普外科主任刘京山教授告诉“医学界”，腹腔镜胆囊切开取石术已成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一，且日趋成熟。“全国已经有家医疗机构开展该项手术，每年保胆手术量超过5万例次。”
“医学界”发现，“保胆取石”争论不断，首先或源于一个基础问题未得到“公认的解答”，即胆囊作用有多大，是否需要临床“不遗余力保下来”。
“我的观点很明确。如果要手术，建议切除胆囊。”医院肝胆外科高杰教授告诉“医学界”，很多患者对切除胆囊心存顾虑。觉得切除后，人体就无法分泌胆汁，所以希望保胆取石。但从胆汁分泌看，这主要由肝脏完成。胆囊主要储存和浓缩胆汁，然后根据身体需要，节律性排泄到十二指肠，帮助、参与脂肪的消化。
成人的胆囊长约6-9cm，宽约3-5cm，能储藏约40-60ml的胆汁。肝脏每天分泌胆汁约为-ml。可见，在正常情况下，胆囊充当着胆汁“蓄水池”“浓缩机”和“阀门”作用。基于此，胆囊切除后，胆汁可能“自流”。胆管会部分扩张、代偿胆囊功能，并存储胆汁。
广州医院肝胆胰外科主任医师黄刚教授做过多年保胆取石手术。他表示：“胆囊不仅仅是我们通常知道的储存、浓缩胆汁，还有调节胆管压力的作用等，不应轻易切除。肾脏结石、输尿管结石、膀胱结石，及胆总管结石、肝内胆管结石等，都是想方设法取出结石，而不是切除手术治疗。为什么胆囊一旦有结石，就一定要切除呢？胆囊不是可有可无。”
上世纪80年代末，中国胆道镜技术先驱、医院肝胆外科专家张宝善教授提出：“胆囊有着重要的生理功能，胆囊切除有着术中及术后近、远期并发症，影响患者身心健康，甚至或致残或死亡，不能随意切除有着重要功能的胆囊。”
医院微创外科主任胡海教授在其《内镜微创保胆取石手术》书中指出，胆囊被切除后，可能会给患者带来诸多副作用，包括胆总管结石、消化不良、腹胀腹泻、十二指肠液胃反流、胃液食管反流、胆管损伤、结肠癌等发生率升高。我国《胆囊切除术术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（版）》还提出，胆囊切除术后，发生胆源性腹痛的病人达到23%-37%。
“胆囊切除后，胆管内流体压力失去缓冲，导致胆总管内压力增高，引起胆总管的代偿性扩张；根据流体力学原理，胆汁将在胆总管形成涡流效应，致使胆汁中的胆固醇沉淀，形成胆总管结石。相比胆囊结石，胆总管结石治疗难度更大。”《内镜微创保胆取石手术》写道。
另一方面，胆囊切除后，患者进食高脂饮食时，无足量胆汁相助，可能出现一系列消化道症状。年，Walsh和Russell等人在对照研究中，证实胆囊切除术后所有标记物均指向胃食管反流，伴有食管下端括约肌张力明显下降。该文还指出，在LC时代，对不适合做LC的老年人和不希望切除胆囊的年轻人需要有一个替代方法。
年，Manifold等指出，15%-20%的胆囊切除患者会出现新的胃肠道症状。年，Fall等研究显示，胆囊切除术后，51%-89%的患者可观察到病理性十二指肠液胃反流。但年，《美国胃肠病学杂志》刊文称，对17名有症状胆结石患者行胆囊切除后进行观察，未发现胆汁反流增加或胃食管酸反流增加。
年，《肿瘤学杂志》发文称，胆囊切除后，胆汁酸的肝肠循环明显加快，总胆汁酸和次级胆汁酸的排泄量增加，会提升结肠癌风险。
高杰教授表示，胆囊切除术后，消化道症状发生与年龄分布呈负相关性。即手术年龄越低，腹泻发生率越高。部分患者可在短期内自愈，大多数患者的腹泻会在术后半年至1年消失。部分可能迁延不愈。
保与不保，哪个获益大？
“医学界”综合多位受访者表述及相关研究，发现“保胆”之争的另一个焦点，是手术获益问题。
切的理由：
1.“温床学说”认为，胆囊切除是为“去除结石的病因和温床”，这样不会再长胆囊结石或息肉。
2.有过结石、息肉或炎症的胆囊存在癌变可能，具体癌变率未知。
3.保胆取石术后复发率高。切除胆囊，可以一次性彻底解决问题，没有复发可能，未来也没有胆囊癌变风险。
保的理由：
1.既治疗胆囊疾病，又能保留器官和功能。这是胆道外科治疗的最终目标，也是医患共同愿望。
2.现阶段保胆取石技术有明显进步。通过内镜可以直视胆囊腔内黏膜全貌，取净结石和息肉。有报道经8-10年随访，内镜保胆取石的复发率可降至1.99%-2.95%。
关于胆囊“温床学说”，始于年，由德国医生Langenbuch在完成世界首例胆囊切除手术后提出。该学说认为，胆囊的存在，必然会导致结石生成。这一学说在此后百年间，成为胆囊切除术的根本理论依据。进一步研究显示，胆汁包含胆汁酸盐、胆固醇、胆红素、水和一些电解质。当这些成份比例发生变化，如胆固醇多了，就会析出晶体，慢慢沉积、形成结石。
也有研究在“挑战”温床学说。《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（年）》指出，我国胆囊结石主要发病危险因素包括油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等。其中部分原因与胆囊本身存在并无直接关系。
针对结石复发甚至癌变几率，《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》提出几点思考。包括：胆囊癌变主要与胆囊慢性炎症、胆胰管合流异常有关，是随年龄增长而发生的一系列分子事件相互作用的结果。单纯取尽结石既无法去除基因、代谢、解剖等相关危险因素，也难以评价是否去除胆囊癌变的潜在环境。若胆囊已癌变，打开取石，就是在进行医源性癌细胞播散，会出现腹腔种植转移等后果。年，《柳叶刀》就报道过胆囊切开取石后发生胆囊癌变的病例。
同时，镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤，部分病例需撕开或切开黏膜取石，胆囊亦需建立创口并缝合。这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕，也可能是复发、癌变的始动因素。“近年来，已出现保胆取石后胆囊癌变的事实。无论是保胆取石术中还是术后，胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。”《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》写道。
高杰教授告诉“医学界”，他接诊过长期存在慢性胆囊炎而发生胆囊癌变的患者。值得