肌层浸润性膀胱癌(一)分期、分级系统与诊断性评价｜肌层浸润性膀胱癌(二)合并症、标记物
肌层浸润性膀胱癌(三)疾病管理
肌层浸润性膀胱癌(四)放疗及根治性切除
肌层浸润性膀胱癌(五)膀胱切除及尿流改道
肌层浸润性膀胱癌(六)RC并发症和管理及不可切除肿瘤诊疗指南｜肌层浸润性膀胱癌(七)
7.6局限性膀胱癌的保留膀胱治疗
7.6.1经尿道膀胱肿瘤电切术
仅对少部分肿瘤生长局限于浅肌层，且对肿瘤基底再次分期活检呈阴性时，肌层浸润性膀胱肿瘤患者才有可能选择TURBT作为一种治疗方式。一般来说，对于复发性MIBC的患者大约有50%仍需接受膀胱根治性切除术，该组患者的疾病特异性死亡率高达47%。TURB再分期时的无病状态对于决定不行膀胱根治性切除术是至关重要的。Solsona等人进行了一项前瞻性研究，该研究包括行根治性TURB和重新分期活检阴性的名患者，随访15年发现：30%的患者呈复发性NMIBC并继续膀胱内治疗，30%（n=40）患者出现进展，其中27例死于膀胱癌。在5年、10年和15年后，CSS率分别为81.9%、79.5%和76.7%，保留膀胱患者的PFS率分别为75.5%、64.9%和57.8%。
总之，当患者不适合行膀胱切除术，或拒绝开放手术，或作为多种保留膀胱方法的一部分时，TURB才能作为根治性TURB术后肌层浸润性患者治疗的一个选择。
7.6.1.1经尿道膀胱肿瘤电切术指南
推荐
强度
不要只将经尿道膀胱肿瘤电切术作为一种治疗选择，因为大多数患者不会受益
强
7.6.1.2关于晚期和变异性膀胱癌管理的EAU-ESMO共识声明*
共识声明
膀胱切除术或保留膀胱术等治疗的候选者应至少由一名肿瘤学家、一名泌尿科医生和一名中立的HCP（如专业护士）进行临床评估。
患者保留膀胱治疗资格的一个重要决定因素是没有原位癌
患者保留膀胱治疗资格的一个重要决定因素是否有肾积水。
在评估患者保留膀胱的条件时，应考虑手术成功可能性（最佳去膀胱手术）。
*仅列出三个利益相关者群体中符合先验共识阈值的声明（定义为≥70%的一致性和≤15%的不一致性，反之亦然）。
HCP=医疗专业人员
7.6.2外照射放疗
目前采用软组织匹配的RT技术，膀胱覆盖率高，并且减少了对周围组织的整体剂量。BC治疗EBRT的靶剂量为64-66gy，随后使用外部RT或间质RT进行加强。在一项包括55名（中位年龄86岁）不适合行膀胱切除术或甚至每日RT的患者的II期研究中，膀胱癌患者接受6周，剂量为6gy。有48名患者完成了EBRT，*性可接受，17%的患者在两年后表现出局部进展，并用这种低照射计划方案证明其具有良好的局部控制效果。
使用现代标准的EBRT技术，导致不到5%的无瘤患者出现与膀胱或肠道主要相关的晚期发病率。使用调强RT可以更有效地减少急性腹泻。预后的重要因素包括对EBRT的反应、肿瘤大小、肾积水和初次TURB的完成。报告的其他预后因素还包括年龄和分期。
随着现代EBRT技术的应用，疗效和安全性似乎随着时间的推移而提高。年的Cochrane分析表明，与RT相比，RC具有OS优势，尽管年的回顾性审查中使用倾向性得分分析并非如此。在年对美国国家癌症数据库数据的回顾性队列研究中，80岁以上的患者被确定为cT2-4、N0-3、M0BC，他们在年至年间接受了治疗性EBRT（60-70Gy，n=）或同时放化疗（n=）。EBRT的2年OS为42%，而放化疗为56%（p0.）。对于EBRT，较高的RT剂量和较低的分期与OS的改善有关。
总之，尽管随着时间的推移，EBRT的结果似乎有所改善，但EBRT本身似乎没有手术或联合治疗那样有效（见第7.6.4节）。应考虑影响结果的因素。然而，对于不适合根治性手术的患者，EBRT可以作为一种替代疗法，因为它可以用来控制出血。
7.6.2.1外照射放疗的证据和指南总结
证据摘要
LE
仅当患者不适合膀胱切除术或作为多模式膀胱保留方法的一部分时，才应将外照射放射治疗视为一种治疗选择
3
当肿瘤广泛生长，经尿道手术无法达到局部控制时，放射治疗也可用于肿瘤止血。
3
推荐
强度
对于局部膀胱癌不要只将放射治疗作为主要治疗方法
强
7.6.2.2关于晚期和变异性膀胱癌管理的EAU-ESMO共识声明*
共识声明
单独放射治疗（单块）不是首选的放疗计划
保留膀胱的放射治疗应采用IMRT和IGRT，以减少副作用。
不建议在保留膀胱的情况下，通过IMRT或近距离放射治疗，将剂量增加到高于标准根治剂量的主要部位。
*仅列出三个利益相关者群体中符合先验共识阈值的声明（定义为≥70%的一致性和≤15%的不一致性，反之亦然）。
IGRT=图像引导放射治疗；IMRT=调强放射治疗。
7.6.3化疗
单纯化疗很少能产生持久的完全缓解。一般来说，在一些系列中，临床完全缓解率高达56%，必须与60%的分期误差进行权衡。对化疗的反应是影响治疗结果和最终生存率的一个预后因素，尽管它可能受到患者的选择影响。
几个团队的研究报告了化疗对可切除肿瘤（新辅助方法）和不可切除原发肿瘤的影响。两到三个周期deMVAC或CMV新辅助化疗，已可使原发性肿瘤在各种前瞻性系列中的分期下降。
几年前就有报道称，采用TURB和全身顺铂为基础的化疗来保留膀胱，在高度选择的患者群体中，这可能导致膀胱保留患者的长期存活。
最近，一个国家癌症数据库队列的大规模回顾性分析报告了名接受TURB和多药化疗的患者。所有患者的2年和5年OS分别为49%和32.9%，cT2患者分别为52.6%和36.2%。虽然这些数据显示保留膀胱患者的长期存活率可以在一部分患者中实现，但不建议常规使用。
7.6.3.1化疗证据和指南摘要
证据摘要
LE
在高度选择性的患者中，以顺铂为基础的化疗作为局部晚期肿瘤的主要治疗方法，已经报道了完全和部分的局部反应。
2b
推荐
强度
不单独提供化疗作为局部膀胱癌的主要治疗
强
7.6.4多模式保留膀胱治疗
多模式治疗（MMT）或三种模式治疗结合TURB、化疗和RT，TURB联合RT的基本原理是实现膀胱及邻近淋巴结的局部肿瘤控制。附加全身化疗或其他放射增敏剂（以下提及）旨在增强RT的效果。微转移是以铂为基础的联合化疗的靶点（详情见第7.2节）。MMT的目的是在不影响肿瘤预后的前提下保留膀胱和提高生活质量。
没有完整的随机对照试验比较MMT和RC的结果，但MMT已被证明优于单纯放疗。与较大的外科手术系列相比，许多报道的系列具有不同的特征，这些手术系列的中位年龄通常在65~69岁，而对于一些较大的RT系列，中位年龄在75左右（由James等人回顾）。在MMT的病例中，出现了两种不同的护理模式：针对适合膀胱切除术的患者的治疗和针对年龄较大、不太适合患者的治疗。对于前一类，MMT表现为选择性保留膀胱，在这种情况下，最初的步骤是根治性TURB，应该尽可能多的切除肿瘤。在这种情况下，合适的患者选择（T2肿瘤，无CIS）至关重要。即使在最初假定的完全切除的情况下，第二次TUR显示50%以上的患者有肿瘤，随后在MMT的情况下OS提升了5年。对于不适合行膀胱切除术的患者，可以采用不太严格的标准，但广泛的原位癌和膀胱功能低下都应被视为严重禁忌症。
一项协作综述描述了MMT的原理。对于放射治疗，最常用的是两种方案：一种是在美国使用临时膀胱镜分次给药法，另一种是在其他地方更常用的单期治疗法。一个标准的放疗计划包括EBRT到膀胱和有限的骨盆LNs，初始剂量为40gy，对整个膀胱的促进作用为54gy，对肿瘤的进一步促进作用为64gy。然而，一个小规模随机对照试验报道称，排除选择性盆腔淋巴结照射不会降低骨盆控制率，但会显著降低急性辐射*性。
不同的化疗方案被应用，但大多数证据是关于顺铂和丝裂霉素C加5-FU的。除这些药物外，还使用了其他方案，如烟酰胺、卡宾和吉西他滨对缺氧细胞的敏感性，但对特定的放射增敏剂没有明确的偏好。在最近公布的RCT第二阶段研究结果显示，每天两次的放疗加氟尿嘧啶/顺铂与每天一次的放疗加吉西他滨进行比较。两组患者在3年内均获得75%以上的远处转移自由度（分别为78%和84%）。然而，氟尿嘧啶/顺铂组的患者经历了更多的4级骨髓*性（分别为7和2）。
为发现无反应者，应提供挽救性膀胱切除术，MMT后应进行膀胱活检。
5年CSS和OS的发生率分别在50%到82%和36%到74%之间，膀胱切除术的挽救率为10%到30%。波士顿小组报告了他们在66例接受MMT治疗的不同组织学患者中的经验，发现完全反应、OS、DSS和挽救性膀胱切除率与UC相似。与RC相比，MMT对长期OS的影响尚不明确。对-年国家癌症数据库的两项回顾性研究（倾向评分匹配）将RC与MMT进行了比较。Ritch等人确定了名RC患者和名MMT患者。生存率差与年龄、共病和肿瘤分期有关。建模后，MMT导致第一年死亡率较低（HR:0.84，95%CI:0.74-0.96，p=0.01）。然而，在第2年及以后，MMT后死亡率显著且持续升高（第2年：HR:1.4，95%CI:1.2-1.6，p0.；第3年：HR:1.5，95%CI:1.2-1.8，p0.）。第二个研究是基于一个更大的队列，名患者接受了RC；名患者接受了明确的EBRT和名接受MMT。在任何时间点，与任何EBRT、明确EBRT和MMT相比，RC在建模后的生存率显著提高（HR:1.4[95%CI:1.2-1.6]）。威廉姆斯等人发现，与外科手术相比，老年患者可能不太适合进行根治性手术，因此MMT的OS（HR:1.49，1.31-1.69）和CSS（1.55，1.32-1.83）显著降低，成本也增加了。这是一个回顾性的SEER数据库研究，然而，其中在每一臂包括倾向匹配患者。其次，一项包括57项研究和多名比较RC和MMT的患者的系统回顾发现，MMT的10年OS和DSS有所改善，但对于整个队列OS和DSS，在RC和MMT之间没有显著差异。MMT后的完全反应可显著提高生存率，TURB或NAC后的降期也可提高RC的生存率。
目前的数据显示，主要并发症的发生率与挽救和原发性膀胱切除术相似。减少MMT后副作用的一个选择是使用IMRT和图像引导放射治疗（IGRT），MMT后复发的大多数是无创性的，可以保守治疗。一项回顾性研究表明，MMT后的生活质量良好，在大多数领域优于膀胱切除术后，尽管需要前瞻性验证。
一项协作性的综述研究得出结论，数据正在积累，这表明用MMT保存膀胱可以获得可接受的结果，因此与RC相比，MMT可被认为是一种合理的治疗方案，用于选择良好的患者。对于所有有手术禁忌症的患者，也应考虑采用多模式保留膀胱治疗，无论是相对禁忌症还是绝对禁忌症，因为决定手术和放化疗适宜性的因素不同。
没有确切的数据支持使用新辅助化疗或辅助化疗的益处。患者的选择对取得良好的疗效至关重要。是否应该在MMT前进行淋巴结清扫，如RC，仍不清楚。
一个保留膀胱的多模式策略需要非常密切的多学科协作。加拿大研究团队也强调了这一点。在安大略省，在年至年间，只有10%（/）的膀胱切除术患者在术前接受过放射肿瘤学会诊，且地理位置差异很大。与此咨询相关的独立因素包括高龄（p0.）、严重共病（p0.）和早期诊断（p0.）。一个保留膀胱的多模式策略也需要较高的患者依从性。即使患者对多模式保留膀胱策略表现出临床反应，膀胱仍然是潜在的复发源，因此长期膀胱监测是必要的，并且应建议患者这样做是有必要的。
两个RTOG试验的子分析着眼于MMT后的完全反应（T0）和接近完全反应（Ta或Tis）。中位随访5.9年后，41/（35%）的患者出现膀胱复发，14例需要行膀胱切除术。完全应答者和接近完全应答者之间没有差异。波士顿组25%的患者在MMT完全缓解后无肌层浸润性BC复发，有时在初次治疗后超过10年。NMIBC复发与DSS降低有关，尽管在适当选择的患者中，膀胱内卡介苗治疗可以避免立即行挽救性膀胱切除术。
7.6.4.1综合治疗的证据和指南摘要
摘要证据
LE
在高度选择的患者群体中，综合治疗的长期生存率与早期膀胱切除术相当。
2b
推荐
强度
提供外科手术或综合治疗（MMT）作为主要的治疗方法，因为它们比单纯放疗更有效。
强
提供MMT作为选择的、知情的和顺从的患者的替代选择，特别是对于那些不能选择根治性膀胱切除术的患者。
强
7.6.4.2关于晚期和变异性膀胱癌管理的EAU-ESMO共识声明*
共识声明
膀胱切除术或保留膀胱等治疗的候选者应至少由一名肿瘤学家、一名泌尿外科医生和一名中立的HCP（如专业护士）进行临床评估。
保留膀胱治疗的患者资格的一个重要决定因素是没有原位癌
保留膀胱治疗的患者资格的一个重要决定因素为是否有肾积水。
在评估患者保留膀胱的资格时，应考虑手术成功的可能性（最佳去膀胱手术）。
膀胱尿路上皮癌伴小细胞神经内分泌变异，应采用新辅助化疗，并加强局部治疗。
在保留膀胱加放疗的情况下，建议联合使用放射增敏剂以改善临床效果，如顺铂、5FU/MMC、卡宾/烟酰胺或吉西他滨。
保留膀胱的放射治疗应采用IMRT和IGRT，以减少副作用。
不建议在保留膀胱的情况下，通过IMRT或近距离放射治疗，将剂量增加到高于标准根治剂量的主要部位。
*仅列出三个利益相关者群体中符合先验共识阈值的声明（定义为≥70%的一致性和≤15%的不一致性，反之亦然）。
HCP=医疗专业；IGRT=图像引导放射治疗；IMRT=调强放射治疗；
5FU=5-氟尿嘧啶；MMC=丝裂霉素-C。
（未完待续……）原文链接：