患者金某，32岁，6年因“卵巢子宫内膜异位囊肿”于当地行腹腔镜下左卵巢囊肿剔除手术，后再次因“左输卵管异位妊娠”行腹腔镜下左输卵管切除术。5月前因“反复经期右腰部酸胀1年，体检发现右肾盂积水1月”于我院就诊。我院CTU提示：右侧输尿管狭窄，以上尿路扩张积水，未见明显占位性病变，结合病史，局部狭窄不排除盆腔子宫内膜异位所致可能。妇科B超提示：子宫腺后壁3.83*2.88cm低回声块，腺肌瘤考虑，双侧卵巢内膜异位囊肿考虑。CA:.4U/ml。入院诊断：右肾盂积水，双侧卵巢内异囊肿，子宫腺肌症。患者未婚未育，有生育要求。平素月经周期规律，有痛经病史。
手术治疗经过.10.22行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术+右输尿管狭窄松解术+右输尿管膀胱再植术+右侧输尿管支架置入术。术中见子宫饱满，表面大量炎性渗出，子宫后壁与直肠及乙状结肠，双侧附件及盆侧壁广泛致密粘连，道格拉斯窝全封闭。
术后病理：双侧卵巢内膜异位囊肿，输尿管肌层见子宫内膜异位结节浸润。
术后诊断子宫内膜异位症IV期（卵巢型、腹膜型），输尿管DIE,右肾盂积水，子宫腺肌症。
后续治疗醋酸戈舍瑞林3.6mg皮下注射，每28天一次，连续4个周期。现予口服短效避孕药维持治疗。
讨论：有生育要求的复发性多部位子宫内膜异位症的诊疗策略是什么？首先我们分析该病例特点：1.复发性的子宫内膜异位症；2.输尿管DIE引起肾盂积水；3.合并子宫腺肌症；4.未婚未育，有生育要求。
根据版《子宫内膜异位症的诊治指南》1，子宫内膜异位症的治疗目标是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗方案的制定要基于以下几个因素：1.年龄；2.生育要求；3.症状的严重性；4.既往治疗史；5.病变范围；6.患者的治疗意愿。故治疗的措施需要个体化。
该患者为32岁有生育要求的年轻女性，既往有子宫内膜异位囊肿的手术治疗史，但前次手术情况具体不详。患者此次因为输尿管DIE造成的肾盂积水入院治疗，有反复的经期腰酸的临床表现，平素月经周期规律，卵巢功能尚可。
我们所知输尿管DIE临床上较为少见，常常表现为内异相关的输尿管扩张及肾积水。发病较为隐匿，早期诊断困难。通常对于女性原因不明的输尿管梗阻，如果临床上有内异症病史，结合影像学检查如泌尿系统B超、IVP、CTU、MRI等有阳性发现，除外其他原因造成的输尿管梗阻，可考虑诊断输尿管DIE（图1）2。输尿管DIE的治疗主要以手术切除为主，手术的目标是以切除病灶、恢复解剖、保留和改善肾功能为主，并尽量切除盆腔其他部位内异病灶以减少复发，术前及术后可辅助药物治疗。手术治疗方式包括输尿管粘连松解术、输尿管部分切除术、输尿管膀胱再植术以及输尿管支架置入术等。手术方式的选择应该根据患者的病情、梗阻部位、患者本身的泌尿系统结构特点等制定个性化的方案。对于轻度梗阻的患者，可选择输尿管粘连松解术，并发症少但术后复发率较高，而对于中重度低位的输尿管梗阻，可考虑输尿管膀胱再植术，术后再发风险较低（图2）2。
图1输尿管子宫内膜异位的诊断及相应证据级别
图2输尿管子宫内膜异位症的治疗及推荐级别
对于卵巢子宫内膜囊肿剔除手术，不可避免将造成卵巢组织的丢失。既往研究发现子宫内膜异位囊肿的剔除与其他囊肿的剔除，对卵巢组织结构的影响不一样。子宫内膜异位囊肿的移除可能会造成54-69%卵巢组织的丢失（图3）3。故有生育要求的患者手术前需全面评估手术对卵巢储备功能的影响。对于复发性卵巢囊肿，不建议反复手术治疗。研究发现再次手术后妊娠率仅为初治的1/2，建议首选囊肿穿刺及辅助生殖技术治疗。若临床症状严重，如疼痛、囊肿逐渐增大，辅助生殖技术失败者，应行手术治疗，但手术治疗不增加妊娠概率。子宫腺肌病也是影响妊娠的因素。弥漫性腺肌病首选药物治疗；局限性子宫腺肌瘤可行手术切除。子宫腺肌瘤的切除不能完全切除病灶，复发率较高，术后妊娠子宫破裂风险增加。
图3不同卵巢囊肿之间的结构差异，以及剔除时带走的毗邻卵巢组织
重视子宫内膜异位症的长期管理。根据版《子宫内膜异位症长期管理的中国专家共识》4，育龄期内异症患者长期管理目标是控制疼痛，保护指导和促进生育，预防复发。内异症的非手术诊断已被证实高度可信，可选择的经验性药物治疗的一线药物包括NSAIDs、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）；二线药物包括GnRHa、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药物，无效，可以考虑手术治疗。痛经也可考虑中医中药治疗。
病例总结该患者为复发性子宫内膜异位症合并子宫腺肌症，卵巢子宫内膜异位囊肿合并输尿管DIE并继发肾盂积水。育龄期女性，有生育要求。这样的病例我们需要综合考虑，首先输尿管DIE继发泌尿系统梗阻导致肾盂积水，有明确的手术指征；其次该患者既往有卵巢子宫内膜异位囊肿手术操作史，二次手术需慎重；第三，子宫腺肌症是否需要同步处理。在充分评估患者病情、卵巢功能的基础上结合患者本身的治疗意愿，制定了个性化的治疗策略。当手术治疗达到预期疗效的情况下继续采用经验性的药物治疗，包括GnRHa和口服避孕药等，这充分体现了子宫内膜异位症长期管理的思路。目前患者预后良好，泌尿系统梗阻症状得到有效控制，肾功能及卵巢功能也处于正常范围。
专家点评病例点评者：郑伟主任浙江大医院妇科
该病例是复发性子宫内膜异位症（IV期）合并子宫腺肌病。病灶侵犯输尿管导致肾积水。患者年龄较轻，未婚未育，有生育要求。因此，治疗有一定的难度。个性化、人性化和规范化综合治疗很重要，该病例在治疗中采用了微创手术，术后结合GnRHa和口服避孕药等综合治疗措施，保留了患者的生育功能，治疗效果较好，后续应进一步评估生育条件，尤其是子宫腺肌病病灶、内膜和排卵等情况，评估生育条件，进一步制定子宫腺肌病的综合治疗与长期管理方案。
参考文献
1.中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组,子宫内膜异位症的诊治指南,中华妇产科杂志年3月第50卷第3期
2.FabioBarra，CarolinaScala,EnnioBiscaldi,ValerioGaetanoVellone,MarcelloCeccaroni,CarloTerron6,andSimoneFerrero.Ureteralendometriosis:asystematicreviewofepidemiology,pathogenesis,diagnosis,treatment,riskofmalignanttransformationandfertility.HumanReproductionUpdate,Vol.24,No.6pp.–,
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4.中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症长期管理中国专家共识.中华妇产科杂志年12月第53卷第12期.
审批编号：CN-
有效日期：-3-31
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