拍案惊奇
健康梦很甜我带你逐梦
年12月10日，开封市卫生监督局接群众举报，医院在为患有“右输尿管上段结石”的何某，进行内置D-J管手术时，误将D-J管放错了位置。
本应该放在右侧的东西
却放在了左侧……
卫生监督员接到举报后，
医院进行了现场监督检查。
事情是这样的
年6月11日，患者何某因突发右下腹剧烈疼痛，到医院就诊，做了静脉尿路造影和泌尿系统CT后，检查结果显示右侧输尿管结石以上输尿管扩张及右肾积水，被泌尿科一名医生明确诊断为“右输尿管上段结石”，建议进行手术，最终决定为患者做“右侧输尿管软镜钬激光碎石+内置D-J管术”。
何某的首次手术刚开始进展顺利，不过在输尿管硬镜进入右侧输尿管口后，上行约2cm硬镜受阻明显，反复尝试无法通过，医生在与家属沟通后，决定留置D-J管于右侧输尿管，待输尿管扩张后，再进行输尿管软镜碎石。
然而，就是在这一次手术过程中，医生将本应置入右侧输尿管的D-J管，内置到了左侧输尿管……这次手术后，何某出现了左侧腹痛、小便带血情况。
在询问主治医生后，何某得到的解释是：这些症状均属术后正常情况，回家休息即可。何某回家一个月后，还是觉得疼。在翻看病历时，何某和家人发现了问题。
病历记录：右变成了左
我们来看一下何某的病历
年6月11日，患者以“右下腹剧烈疼痛3小时”为主述入住泌尿二病区，于6月14日实施右侧输尿管软镜钬激光碎石+内置D-J管术，手术记录显示：手术者：朱某，助手：冯某，留置D-J管于右侧输尿管，记录者：冯某。
何某术后首次病程记录和出院记录显示诊断为右侧输尿管上段结石，但是在年6月14日后，所有的病历上都变成了“左侧”。
年6月14日，何某进行全麻下行左侧输尿管内置D-J管术，签字者为副主任医师程某，住院医师陶某。
患者年6月14日10：42的长期医嘱为“按全麻下左侧输尿管内置D-J管术后”I级护理，医生签名：冯某，护士签名：李某。
年6月15日的DR检查报告单显示：左侧泌尿系D-J管置入术后改变；L3-4椎间隙右侧水平高度密影，考虑结石可能。
右和左是这么被换的
在查看病历后，医院相关人员进行了询问。据首次手术助手冯医师讲述，当时他和科室主任朱某参与了手术，前期是朱主任在操作，冯医师协助，在发现右侧输尿管狭窄，和家属沟通决定本次手术只要置入D-J管就可以了之后，朱主任因为还有其他手术要做，就把后续置管的操作交给了冯医师。
你当时知道D-J管置入部位错误了吗？
冯医师：由于输尿管镜下视野较小，我没有发现错误。
你是什么时候发现D-J管置入到了左侧输尿管的？
冯医师：是在一个月后病人二次入院进行拔管碎石的时候，做了DR检查才发现的。
可是何某第一次入院病历中年6月15日的DR检查报告单就显示：左侧泌尿系D-J管置入术后改变，负责手术的医生为什么当时没有发现呢？
冯医师表示，在做完何某的手术置管后，由于还有两台手术需要去做，就未按要求及时进行核查。直到一个月后，医院复查，才发现手术部位错了。
为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，年4月18日，国家卫生健康委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发8号），其中《手术安全核查制度》第五条第（三）项明确规定：“患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。”
很显然，医生在术后并未进行核查，违反了《手术安全核查制度》。就这样，“右”和“左”对调了位置，对何某造成了严重的伤害。
罚4万，亏不亏？
据卫生监督员调查，该医院疏于管理，未能严格落实《手术安全核查制度》及《病历书写基本规范》，医疗质量安全管理制度落实不到位，病历书写不准确。
违反了：《手术安全核查制度》第五条第（三）项，《医疗纠纷预防和处理条例》第九条、第十条第一款、第十五条第一款，《病历书写基本规范》第三条、第十五条。
依据《医疗纠纷预防和处理条例》有关规定，年3月3日，医院送达了《行*处罚事先告知书》，针对上述违法事实，认定其违法行为情节较重，医院“警告，罚款元”的行*处罚，同时责令立即改正违法行为。该医院在规定期限内自觉履行了行*处罚。另外，卫生监督部门还对涉事的相关医师依法进行了行*处罚。
涨个知识/Knowledge/
输尿管结石是尿路结石的一种，尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一，对于体积比较小的输尿管结石，可通过体外冲击波碎石进行治疗，对于体积比较大的输尿管结石需要通过微创手术进行治疗。
随着医疗技术的进步，各种微创手术应用于临床实践，D-J管又称双猪尾导管，也就是输尿管支架管，在泌尿外科手术中应用极为广泛，适用于肾结石、输尿管结石、肾积水、肾移植、肾及输尿管良性肿瘤等尿路手术以及碎石机碎石、输尿管狭窄的扩张等治疗过程中。
俗话说，差之毫厘，谬以千里，意思是开始时虽然相差很微小，结果会造成很大的错误。这种事情放在手术中，后果真是太严重了，有时候对患者的伤害还是不可逆的！医生执业安全与患者生命健康息息相关。本案中，医生依法执业意识淡薄，医院管理漏洞百出，医疗安全管理制度落实不力，祸及自身的同时更伤及患者。这为我们再次敲响了警钟：各级各类医疗机构一定要加强自身管理，提高依法执业意识，规范医疗行为，保障医疗安全，切实维护群众的生命健康权益。
主编丨宋波统筹｜张玉良责编丨赵丽
法务丨金鑫审校丨李亚坤吕亚男美编丨赵丽
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇