原发性血小板增多症（ET）属于骨髓增殖性肿瘤，随着病情的进展，可能转化为骨髓纤维化（MF）。芦可替尼是一种口服的JAK-STAT信号通路靶向药物，用于治疗中危和高危骨髓纤维化，不论是原发性还是ET继发的骨髓纤维化，都有很显著的疗效。本文通过分享一例ET继发骨髓纤维化患者应用芦可替尼期间反复感染的病例，为大家提供参考。
No.1
病例简介
作者介绍
邱宏春
医院副主任医师
1.病史简介
患者女性，70岁。于-3-3入院。
主诉：确诊血小板增多症10余年，乏力盗汗3天。
现病史：患者10余年前无明显诱因出现低热、乏力，伴头晕、腰酸，血常规提示血小板明显偏高。骨穿提示：粒系比例增高，血小板增多。（余检查不详）确诊为「原发性血小板增多症」，给予羟基脲、干扰素治疗。近3天，患者出现乏力、盗汗、全身不适就诊，无胸闷、心悸，无发热、消瘦。
既往史：高血压、脑梗死病史。
入院查体：中度贫血貌，脾大平脐。
辅助检查：
血常规：WBC3.41×/L、PLT×/L、Hb60g/L。
LDHU/L。
PNH、溶血筛查：阴性。
抗核抗体：1:。
SAA抗体弱阳性。
外周血涂片：原始粒细胞3%，可见泪滴样成熟红细胞。
骨髓形态：血稀。
骨髓活检：巨核细胞数量增多，分叶核为主，可见核深染、浓聚的巨核细胞，网状纤维染色MF-3级。提示骨髓纤维化，未见原始细胞明显增多。
染色体：未见分裂相。
MPN组套：JAK2-VF阳性，MPL、CARL阴性。
免疫分型：髓系原始细胞0.61%，比例不高，表型未见明显异常；粒系以中幼粒细胞及之后阶段为主，未见分化抗原表达异常，嗜碱性粒细胞比例增高，红系部分细胞CD36/CD71表达减弱或缺失，单核细胞和淋巴细胞未见异常表型。
腹部B超：脾脏肿大平脐，左侧肾脏囊肿。
2.入院诊断
1、ET后骨髓纤维化
IPSS评分：4分，高危
DIPSS评分：5分，高危
DIPSS-PLUS：4分，高危
2、高血压病
3、腔隙性脑梗塞
No.2
病史回顾
1.诊疗经过
年3月19日给予患者芦可替尼20mgbid治疗。3月26复查血常规：WBC10.25×/L、PLT×/L、Hb82g/L，给予加用羟基脲，并于3月31日停用羟基脲。4月18日加用强的松20mgqd，4月19日复查血常规：WBC4.5×/L、PLT×/L、Hb68g/L，调整芦可替尼剂量15mgbid。4月21日加用沙立度胺、十一酸睾酮胶丸，患者出现左下腹疼痛，CT提示左输尿管结石、左肾积水，伴高热并有血压下降，血气分析提示代谢性酸中*，乳酸5.0mmol/L，脉氧下降最低至82%，伴胸闷、气喘，尿量减少，胸部CT提示双肺渗出性炎症，BNP+，PCT87ug/l。给予解痉止痛、扩容、抗感染治疗，患者病情未见好转，于4月22日入住ICU，暂停芦可替尼、激素治疗，并给予无创呼吸机辅助呼吸，抗感染、强心、利尿等治疗。5月5日患者腹部增强CT提示双肾盂扩张积水，左肾周少许渗出。5月10日给予局麻下行「输尿管镜下放置双J管术」。5月12日复查血常规：WBC49.24×/L、PLT×/L、Hb84g/L，病情稳定转回血液科。
5月18日患者出现黑便，大便潜血阳性，复查血常规：WBC3.84×/L、PLT97×/L、Hb60g/L。给予禁饮食、护胃、止血、输血等支持治疗后好转。5月25日患者再次发热，CT提示双肺炎症，给予抗感染治疗后好转。6月25日患者复查血常规：WBC4.64×/L、PLT×/L、Hb79g/L，并在膀胱镜下拔管后出院。
7月15患者因发热再次入院，复查血常规：WBC6.51×/L、PLT×/L、Hb82g/L，加用芦可替尼10mgbid治疗，并给予抗感染治疗后体温正常。7月17日患者因血红蛋白、血小板下降再次停用芦可替尼，后于9月3日因乏力再次入院，CT提示脾大，左侧肾盂扩张、积水，于9月10日行双J管置管术，乏力好转后出院。9月11日复查血常规：WBC9.31×/L、PLT×/L、Hb73g/L，出院后持续应用芦可替尼5mgbid治疗。
那么，回顾病例，芦可替尼使用期间是否需要加用强的松等药物？芦可替尼减量及停药的经验是什么？该患者病情反复，下一步治疗方案书如何选择？听听专家们怎么说。
No.3
我的说说
专家介绍
张敏
华中科技大学同医院血液科
主任医师
患者老年女性，ET病史10月年后出现进行性加重的贫血，诊断为ET继发骨髓纤维化，IPSS评分、DIPSS评分高危，入院后给予芦可替尼、强的松治疗，一个多月后加用雄性激素和沙利度胺。对于合并重度贫血患者在应用芦可替尼时加用沙利度胺、强的松和雄激素，可以有效的改善贫血。患者多次并发感染可能跟患者年龄大、免疫力下降有很大关系。芦可替尼可能会导致感染、病*激活等风险，因此应用过程中要注意监测血常规、凝血功能等，一旦出现发热或者咳嗽、腹泻、尿频、尿急等症状，要给予相应的检查，明确病变的部位，给予相应的治疗。患者多次并发感染，为了减少芦可替尼的副作用，暂时停用是可以的，但是要注意逐渐减量停用并适当应用糖皮质激素。芦可替尼剂量选择是根据血小板计数，所以患者出院后选择芦可替尼5mgbid剂量偏小，不利于改善体质性症状、缩小脾脏、延缓骨髓纤维化进展。
专家介绍
叶宝东
医院血液科主任医师
该病例具有以下特点：
1、老年女性，70岁。
2、原发性血小板增多10年多后出现骨髓纤维化，IPSS评分高危。
3、伴有重度贫血，巨脾。
4、合并高血压病、腔梗。
对于这类病人应该怎么样治疗？
芦可替尼作为JAK2信号通路靶向药物，是首个被批准治疗骨髓纤维化的靶向药物，是有脾肿大中危-2和高危患者的一线治疗。有明显缩脾，改善患者全身症状的特点。应用芦可替尼治疗过程中有感染、血细胞的减少可能。对于年龄大的患者如何调整芦可替尼剂量还是值得进一步进行探索。对于合并贫血的老年患者，在应用芦可替尼治疗过程中，可以加用十一酸睾酮、强的松、沙利度胺治疗。
专家介绍
邹民
医院血液科副主任医师
患者原发性血小板增多症10余年，因出现乏力、盗汗等体质性症状入院，发现血红蛋白减低，脾大，JAK2-VF阳性的，骨髓活检提示骨髓纤维化，诊断为ET继发骨髓纤维化。应用芦可替尼、强的松、雄激素、沙利度胺等治疗，患者多次并发感染、纤维蛋白原下降。
病例中提出如下几个问题：
1、患者纤维蛋白原下降可能与患者感染相关。
2、患者反复合并感染，芦可替尼作为JAK信号通路抑制剂，可以缓解脾大、体质性症状，但也有合并感染的风险。
3、患者重度贫血，应用芦可替尼过程中可以加用促造血治疗。
4、如果应用芦可替尼治疗4~6周血红蛋白下降明显，可以加用促造血治疗。
5、芦可替尼推荐起始剂量15mgbid，若应用过程中出现血红蛋白进行性下降，血小板下降明显可以考虑减量，但不建议随便停药。
6、患者反复感染，后期治疗芦可替尼应减量服用，并注意监测血常规、脾脏大小变化等。
MCC号JAK有效期-12-15，资料过期，视同作废。
本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。
内容审核：刘晔、张君
题图来源：站酷海洛
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