尿路上皮癌是我国常见的泌尿外科恶性肿瘤，目前仍以手术治疗为主。近年来，免疫检查点抑制剂在肾癌、尿路上皮癌等领域的探索性应用表现了令人鼓舞的疗效和可控的安全性，为泌尿肿瘤患者带来生的希望及更多治疗选择。
为积极推动免疫治疗在泌尿肿瘤领域中的应用进展，促进泌尿领域多学科综合诊疗临床实践，为患者带来更多获益，本刊特医院辛泽昆医生，代表董立*教授团队，为我们讲述晚期尿路上皮癌的治疗发展历程与治疗难点，并由临床病例入手，分享免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗治疗肾盂尿路上皮癌的心得体会。以下为整理采访精粹，供各位读者交流探讨。
董立*教授
医院泌尿外科主任
廊坊市医学会泌尿外科分会主任委员河北省医学会泌尿外科分会常委河北省医师协会男科学分会委员河北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常委河北省中西医结合学会泌尿外科分会常委河北省肿瘤防治联合会泌尿肿瘤专委会委员
辛泽昆医生
医院泌尿外科主治医师医学硕士研究生毕业于天津医科大学国内中文核心期刊1篇
病例简介及诊疗经过入院情况患者女性，70岁，肾盂浸润性尿路上皮癌（高级别）术后复发，血液生化检查结果显示肌酐异常。疾病分期为pT3N1M0。
诊疗经过及疗效评估年10月25日，行下腹部CT扫描。结果显示（图1），腹膜后腹主动脉旁多发肿大并扩散受限淋巴结。以右侧腰大肌旁肿块为著，大小范围约48mm×36mm×68mm，与腰大肌分界不清，腰2、3椎体骨质受侵犯，椎体内斑片状异常信号影，表现为T1WI稍低，T2WI稍高信号影，右侧腰大肌间隙水肿改变。提示肿瘤复发。
图1下腹部CT结果图
年11月开始，予患者卡瑞利珠单抗治疗（mg，q2w，静滴），治疗经过及病情变化见图2。
图2治疗经过及病情变化
年1月10日，行下腹部CT扫描。结果显示，腹膜后多发转移性淋巴结侵犯邻近腰2/3椎体，较前病灶明显缩小，DWI扩散受限程度减轻，原腰大肌水肿基本吸收；肝脏多发囊肿，左肾多发囊肿同前；双侧肾上腺结节增粗。按照RECIST标准，患者疗效评定为PR（治疗后影像学改变见图3）。
图3治疗后影像学改变
年3月13日，影像学结果提示（图4），原腹膜后多发转移性淋巴结已消失，目前未见典型肿瘤病变；所及肝脏多发囊肿，左肾多发囊肿，同前；双侧肾上腺结节状增粗，考虑为老年性病变，同前。患者经卡瑞利珠单抗mg，q2w治疗八周期后，按照RECIST标准，疗效评定为CR。后续继续应用目前方案治疗。
图4影像学结果图
专家访谈Q、能否请您回顾一下晚期尿路上皮癌的治疗发展历程？辛泽昆医生：总的来说，晚期尿路上皮癌（UC）的治疗在近30年间没有较大进展。长期以来，化疗在UC中的一线治疗地位不可撼动，如传统的MVAC方案与当下常用的GC方案等，然而在一线治疗进展后，患者的生存情况不容乐观。直至免疫抑制剂问世，一线化疗后进展的UC患者始迎生存新希望。特别是在UC的二线治疗中，免疫检查点抑制剂已占据重要地位，患者生存期与生存质量显著提高。除此以外，以免疫检查点抑制剂、抗血管生成靶向药物和ADC类药物为主的联合方案也有望为领域内带来新的疗效突破。
Q、对于发生于肾盂、肾盏、输尿管和膀胱等不同部位的UC，其治疗特征与治疗难点是怎样的？辛泽昆医生：对于外科医生来说，无论是发生在肾盂、肾盏、输尿管的上尿路尿路上皮癌（UTUC）还是发生在膀胱的膀胱尿路上皮癌（UBC），首选方案均为能够为患者提供更高生存率的手术治疗。然而从疾病的病理特征与预后角度来看，同等条件下的UTUC恶性程度更高、复发与远处转移率更高。因此在治疗UTUC时，我们常常会面临以下治疗难题，即大部分UTUC患者同时合并肾积水，肾功能往往较差（特别是行肾切除术的患者），无法承受化疗对肾脏的不良影响，整体限制了化疗的应用。但对于UBC患者来说，化疗效果可能更佳。
Q、在病例分享中我们可以看到，患者肌酐较高、肾功能损伤且伴淋巴结转移，您为其选择卡瑞利珠单抗治疗是出于怎样的原因？您的相关治疗体会是怎样的？辛泽昆医生：首先，患者疾病分期较晚（pT3N1M0），内生肌酐清除率较低、肾功能较差，且年龄较大、耐受性差，因此并未应用以铂类为主的化疗方案。其次，患者术后一年肿瘤复发转移，且肿瘤体积较大，结合领域内各大指南推荐与前沿研究进展，我们综合分析，免疫检查点抑制剂极有可能为患者带来更高获益。再者，结合临床诊疗经验，与发生肝、肺等内脏转移的患者相比，单纯淋巴结转移的UTUC患者，其应用免疫检查点抑制剂的治疗效果更好。最后，卡瑞利珠单抗抗肿瘤效果佳，经其治疗以后获得CR的患者并不少见。综上，我们最终选择了卡瑞利珠单抗的一线治疗方案，并获得了较好的治疗效果。
Q、结合领域内前沿进展及个人诊疗体会，您认为免疫检查点抑制剂在泌尿系统肿瘤中有怎样的发展前景？未来您会为哪些患者应用该方案进行治疗？辛泽昆医生：泌尿系统涉及到的癌种较多，其中发病率最高的当属肾癌、UC和前列腺癌。
在肾癌领域，免疫检查点抑制剂正在完成由二线用药到一线治疗标准的进阶之路，且获益人群越早应用，患者预后可能更好。早期结合免疫单药或联合方案在肾癌二线治疗中的探索经验，研究者发现，免疫治疗药物的疗效或许与患者危险分层密切相关，因此尝试将患者进行分层研究。经过几年探索，当下免疫治疗已成为晚期肾癌二线治疗中的推荐方案，同时晚期肾癌一线靶向治疗格局已然被打破，免疫联合靶向方案有望为初治患者带来更高生存期。
在UTUC领域，由于大多数患者肾功能较差，因此免疫检查点抑制剂有其独有的应用优势。相信未来，免疫治疗在该领域的地位会越来越高。
在前列腺癌领域，虽然目前免疫治疗的探索之路并非一帆风顺，但鉴于患者一般情况较好、生存期较长，相信免疫治疗在该领域中依然拥有极高的治疗应用潜力。
Q、您所在科室在推进泌尿系统肿瘤治疗方面做了哪些工作，取得了哪些值得肯定的成果？辛泽昆医生：在董立*主任的带领下，医院泌尿外科一方面坚持向国内知名泌尿系统肿瘤治疗中心学习肿瘤的精准治疗策略、普及先进的诊疗理念，如开展二代基因测序、对晚期肾癌患者进行IMDC危险分层、学习应用免疫联合方案等；另一方面从诊疗实践入手，努力为患者制定覆盖围手术期的全面治疗方案。而以患者为中心、让患者获益，始终是科室人员的治疗初衷。其中，免疫药物的应用便是我科跟随领域前沿进行的积极且成功的尝试。可以说，卡瑞利珠单抗为从事泌尿系统肿瘤治疗的临床医生提供了有力的武器，而其在部分UTUC患者中所获得的成功则为我们建立了应用信心，因此免疫治疗的未来发展前景值得期待。结合个人诊疗经验来看，卡瑞利珠单抗治疗UTUC疗效较好且*副作用可控，因此我认为，应为获益可能性高的患者尽早应用，从而提高治疗效果，延长患者生存。而我相信，我科也定会时刻紧跟前沿，争取为就诊患者带来更多利好的治疗方案。
编辑整理丨中国医学论坛报可颂
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