病例介绍
病史摘要：
男性，60岁。
主诉：无痛性肉眼血尿2周。
现病史：入院2周前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，偶有小团状血凝块排出，伴尿频、尿急，偶有左侧腰部胀痛不适，无尿痛、腹痛、发热等不适。
既往史：输尿管结石碎石取石手术史；否认高血压、糖尿病等疾病。
个人史：吸烟35年，每日约15支；无嗜酒。
ECOG：1分。
入院检查：
-08-05我院泌尿系彩超：膀胱实性占位性病变及左侧输尿管末端异常回声（考虑Ca）致左肾积液伴左侧输尿管上段扩张。前列腺增生。
-8-7我院CTU：膀胱后壁、左侧壁、双侧输尿管开口处软组织肿块，累及双侧输尿管下段，增强后明显不均匀强化，伴左侧泌尿系梗阻，左肾萎缩及功能受损，符合膀胱癌表现，病灶侵犯精囊腺、前列腺、直肠。影像学上未发现明显区域淋巴结转移。
-8-7膀胱镜所见：膀胱三角区粘膜正常，双侧输尿管开口处可见新生物，左侧约4*3cm大小，右侧约1*1.5cm，基底部较宽。
-8-10病理活检：膀胱活检浸润性高级别尿路上皮癌。
目前诊断：
主要诊断：膀胱高级别尿路上皮癌cT4aN0M0。
下一步治疗：直接根治性膀胱切除？or新辅助+根治性膀胱切除？or其他？
膀胱癌的分期、发病率及预后：
5%的患者在初始诊断时为转移性尿路上皮癌，但大部分肌层浸润性膀胱癌（MIBC）会复发或进展到晚期。
晚期尿路上皮癌的5年OS约为5%。
肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗十分关键。
治疗策略：
既往研究
免疫治疗改变了晚期UC治疗格局
免疫治疗逐渐前移至围手术期
治疗突破
免疫治疗在MIBC新辅助治疗研究中疗效显著
治疗进展
替雷利珠单抗联合化疗治疗局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌患者的多中心临床研究（NCT）：
研究对象∶局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌患者
纳入标准：年龄18-75岁并签署知情同意书；组织学证实为不能手术的局部晚期或转移性UC；符合接受顺铂或卡铂的条件；既往未接受过全身化疗；根据RECISTv1.1有可评估疾病；ECOG：0-1；有足够的器官功能。
治疗策略
考虑患者身体状态、肾功能可，积极与患者及家属充分沟通后，拟行吉西他滨/顺铂+替雷利珠单抗联合治疗
-8-20吉西他滨/顺铂（/mg)+替雷利珠单抗mg
-9-11吉西他滨/顺铂（/mg)+替雷利珠单抗mg
第一次复查
-9-30CTU：膀胱充盈较差，膀胱后壁、左侧壁稍增厚，未见明显增多软组织影及异常强化影，符合膀胱癌治疗后表现，伴左肾萎缩及功能减低，与-08-07日片比较无明显左侧输尿管及左肾积水。
-10-5吉西他滨/顺铂（/mg)+替雷利珠单抗mg
第二次复查
已行吉西他滨/顺铂（/mg)+替雷利珠单抗mg*4个周期
-11-12复查CTU：膀胱左侧壁轻度增厚，未见明显增多软组织结节影，左侧输尿管下段狭窄伴左侧输尿管及左肾积水，左肾功能受损，随访。
下一步治疗
立即手术
继续化疗
继续免疫治疗
继续化疗+免疫治疗
放疗
靶向治疗
其他
继续治疗
建议患者行全膀胱切除+回肠输出道右下腹壁造口术
患者强烈拒绝手术
选择化疗联合免疫治疗6周期后，予以替雷利珠单抗单药维持治疗
第三次复查
-2-6CTU替雷利珠单抗单药维持治疗后复查：膀胱左侧壁轻度增厚，未见明显增多软组织结节影，左侧输尿管下段狭窄伴左侧输尿管及左肾积水，左肾功能受损，与-11-12片比较左侧输尿管及左肾积水较前梢增多，膀胱变化不大，随访。
治疗相关不良事件
胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲下降）2级
皮肤瘙痒1级
骨髓抑制：血小板减少4级
总结
尿路上皮癌的复发与转移率较高，晚期尿路上皮癌患者的预后极差，如何提高晚期患者的生存期及生存质量是个亟待解决的问题。
尽管目前以顺铂为基础的新辅助化疗+根治性手术仍是MIBC的标准治疗方案，但仍有临床痛点。ICI的出现为尿路上皮癌的治疗开辟了新的篇章，多项单纯ICI治疗或联合化疗研究已初步证明ICI在膀胱癌治疗中的疗效和安全性。
在尿路上皮癌晚期阶段或者围手术期阶段，免疫检查点抑制剂总体安全性可控，但在使用过程中仍要加强